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健康管理师 基础知识（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
第十四章 健康保险与健康管理
第一节 健康保险概述
第一节 健康保险概述
一、健康保险的原理
健康保险是以人的身体健康为目标的是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险,同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
健康保险的产品设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合,从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。健康保险的产品设计要遵循市场、简明互补、平衡等原涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等及其他风险要素。其中,保险责任是最重要的部分,直接关系到最终保险产品的质量。
健康险经营管理的基础工作之一是精算工作,主要分为费率制定、赔付率计算和准备金提取三大部分。其中主要任务就是费率制定(即所谓定价),基本原理是保费收人恰好等于赔款支出。因此健康保险的定价穿于业务管理工作的始终,其基本要素包括索赔总额、费用、等待期、免额、保单续保率和失效率、利率和安全余量等。等价和公平是健保险费率制定的两大基本原则,前者是指保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价,后者是指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。
二、健康保险的定义和分类
按保险性质不同,健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度,是为保障人民的基本医疗服务需求,国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。商业健康保险是在被保险人自愿的基础上,由商业保险公司提供的健康保险保障形式。本章中讲述的健康保险主要指商业健康保险。
我国2006年出台的《健康保险管理办法》将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收人保险和护理保险四大类,针对不同的需要和损失进行给付和补偿。
健康保险是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。因健康原因导致的损失主要包括两类:一是由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用;二是由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收人损失。
1.疾病保险
(1)定义和特点:疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。它具有以下特点:
1)保险金的给付条件只依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关;
2)疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险,即当被保险人患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时,保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。
3)为了防止被保险人带病投保,降低逆选择的风险,疾病保险合同通常设有等待期。
(2)重大疾病保险:重大疾病是指严重的可能造成死亡的或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。
这些疾病可能导致死亡,或在死亡之前的某个生理过程中体现。重大疾病严重威胁生命,通常需要高额治疗费用。例如,急性心肌梗死、恶性肿瘤等。重大疾病保险主要是给被保险人罹患重大疾病提供财务保障从而避免被保险人及其家属无钱就医,或者在接受治疗后导致整体生活质量下降,甚至陷人巨大的经济迫中。
重大疾病保险有多种分类方式。根据保险期限的不同,可以分为一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险。根据是否独立存在,可以分为以主险形式存在的重大疾病保险和以附加险形式存在的重大疾病保险;根据投保人群的性质,可以分为全体重大疾病保险和个人重大疾病保险;根据不同的人口属性,还可以分为少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险和男性重大疾病保险等。
根据保险责任的不同,重大疾病保险主要分为纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型两种主要形式。
2.医疗保险
(1)定义与特点:医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。它具有如下特点:
1)医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与疾病诊断不直接相关。
2)医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质,医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。按照保障责任范畴,医疗保险可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。补充型医疗保险是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品,是构建国家多层级医疗保障制度的重要组成部分,目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。
3)医疗保险风险因素多,经营管理复杂。保险公司为控制医疗保险的经营成本,鼓励医疗费用控制在合理的范围内防治或降低被保险人的道德风险,通常在保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款。
(2)补充医疗保险:我国的社会保障制度经过多年的发展已经形成低水平、广覆盖的局面。补充医疗保险是与社会基本医疗保险相衔接,对参保人员的医疗费用进行补充性的二次补偿,有效地提升了参保人员的医疗保障程度。社会基本医疗保险与商业补充医疗保险相结合,构成我国多层次的社会医疗保障体系。
随着城镇职工和城镇居民及新农合基本医疗保险制度的建立和推广，我国商业补充医疗保险发展迅猛,成为商业健康保险的重要组成部分商业补充医疗保险产品多样,责任灵活,覆盖广泛。从责任范围看补充医疗保险可涵盖门诊责任和住院责任,可以对个人自付的医疗费用以及自费医疗项目进行报销补偿,深受欢迎,成为最具有发展潜力的市场领域之一。
3.失能收入损失保险
(1)定义与特点:失能收入损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能收入损失保险一般分为短期失能收人损失保险和长期失能收损失保险。而这两种形式既可以作为团体保险,也可以是个人保险。目前国际市场上较为普遍的是团体失能收人损失保可以由雇主和雇员共同支付保险费,也可以是政府强制的社会失能收入损失保险。
(2)失能收入损失保险具有如下特点:
1)失能收人损失保险界定的核心包含两点,一为工作能力丧失，二为失能导致收入损失。失能的界定有两种情况:全部失能和部分失能或永久部分失能。
2)失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求,而不是承诺保证以往的生活方式。通常失能收入损失的保险金是失能前收入的百分比,且最高额度限制在实现决定的限额范围内。赔付比例的设定是为了控制道德风险,避免失能收入保险金达到甚至超过以前的收入,从而造成被保险人将没有动力重新工作，甚至拖延康复的情况。
3)失能收人损失保险的给付期间可长可短。短期为1-5年,长期的通常给付至被保险人65周岁或70周岁。随着人口老龄化和退休年龄的延长,给付期间也延长到65周岁以后,甚至提供终生给付。
4)在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残而导致的小额保险理赔,如某些仅持续天的伤残。同时保险合同一般允许暂时中断免责期。
5)在实际操作中,失能收入损失保险最大的困难和风险，是判断被保险人是否持续满足赔付条件,并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。
6)特殊条款,失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免，即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。
4.定义与特点 护理保险是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。具有如下特点:
(1)护理保险的主要形式是长期护理保险,以50岁以上的中老年人为主要消费群体,可以个人购买,也可以由企业为员工购买。
(2)护理保险需要制定理赔判别标准表。
(3)长期护理保险具有多种形式的保险责任一般包括三种护理类型:专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。
(4)长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性保证了长期护理保单的长期有效性。长期护理保险的受益人还可享受税收的优惠待遇等。
三、健康保险的风险
(一)健康保险的风险特点
风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的若干风中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。
通常,被保险人的健康风险可以归为三类:
第一,一旦必须去医院就医,可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险。
第二,工作能力的丧失或降低,不能从事任何工作，或者必须改变工作从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险。
第三,生活不能自理,可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。
健康保险的风险除了有风险理论上的一般特征:如风险存在的客观性风险存在的普遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险的可变性外,还具有以下特点。
1.不确定性 与普通人寿保险相比较,键康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险,其精算依据主要是生命周期表,一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据,随时都可能发生变化。在实际生活当中,由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致,呈现出复杂的过程,增加了疾病风险发生的不确定性。
2.多发性 与意外伤害保险相比较,健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计,疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。
3.长期性 对于人寿保险和意外险来说,一次保险事故也许就意味着保险责任的结束。但对健康保险来说,只要在保险责任期内,发生一次保险事故对今后的风险发生率影响不大。健康因素的改变、体质的下降反而有可能会带来疾病发生率的增加,这种风险是伴随着人的终生存在的。
(二)健康保险风险控制的原理和方法
在健康保险业务经营过程中,保险人通过向投保人收取保险费来承保被保险人发生伤病后的损失风险,而实际的医疗费支出和收人损失由于种种原因经常会偏离预期的结果,使得健康保险的经营充满了变数。保险人、投保方和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时的冲突以及保险人较为粗放的经营管理方式是健康保险风险产生的主要原因。
健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素。内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险,体现在业务流程上,就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险,主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。
风险管理是一个组织或个人用以降低风险负面影响(消极结果)的决策过程。健康保险经营业务的风险管理是专业化的风险管理,需要专业的健康保险风险管理控制技术来寻找并确认存在的各种风险,对风险管理的强度和频度进行排列,制订并执行各种行动方案来控制风险的发生,减少、消除、转移或避开这些风险。
就专业的风险管控而言,一般包括目标设定、风险识别、风险评价、识别和评价可选方案、选择方案、实施方案和监督管理等环节。对商业健康保险公司控制风险的过程来说,主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制订管理控制目标和体系。特别是需要注意观察风险防范、风险识别和选择、可保风险限制以及风险转嫁和规避等原则,运用对健康保险的风险管理的一般方法、现代风险控制理论和技术,进行可行性分析和多目标处理,以期达到对整个经营活动和风险的控制。商业健康保险风险控制的传统方法如下:
1.条款设计时的风险控制 在产品开发阶段,通过设计相应的合同条款增加被保险人的费用意识,是控制医疗费用并降低商业健康保险经营风险的首要策略,因为当被保险人需要分担部分医疗费用时,可以增强其节约意识,有利于最终降低医疗费用。目前,国内外儿乎所有的商业健康保险合同中都有相应的费用分担条款,常见的有免赔额、比例共付、保险金给付限额、除外责任和等待期等。
2.核保时的风险控制 核保是商业健康保险进行风险控制的重要手段之一,其实质是将采用同样费率的被保险人按风险程度进一步分类,然后按照核保标准做出是按标准风险承保,按次标准风险承保还是拒保的结论。个人健康保险核保是通过对每个被保险人实际风险程度的评估和分类来做出相应核保决定的。团体健康保险核保关心的是整个团体的总体风险特征,据此核保人员就可以对投保团体的实际风险水平做出评估。由于团体核保中很少有拒绝投保申请的情况,因此进行风险评价的主要目的是确定采用何种方式进行承保,需要附加什么条件,如何加费，投保团体是否愿意接受等。
3.理赔时的风险控制 防范来自被保险人和医疗机构的道德风险是一项非常重要的工作。被保险人隐瞒既往病史,不如实告知，医疗服务提供方开大处方,提供不必要的检查和治疗服务,转嫁费用,甚至与被保险人相互勾结共同欺骗保险人的情况时有发生。对此保险公司除了在条款设计和核保时对上述情况进行限制外,理赔时进行严格的调查和审核，也是极重要的控制措施。
传统的商业健康保险采用被保险人到医疗机构就诊后,再向保险公司赔的方式,对保险人来说,只有在理赔阶段才能对被保险人已发生的治疗过程和医疗费用进行审核,因此一般保险人都十分重视理赔阶段的风险控制,期望通过理赔时的审核措施来最大限度地降低经营风险。保公司在理赔阶段进行经营风险控制的手段主要有赔案审查、住院费用的账目审核、患者和医生(医院)黑名单、理赔分析、合作医院管理等。
4.对风险转移的方法—再保险 保险人为了减轻自身直接业务的风险,往往将其经营业务的一部分或大部分按照合同约定转让给其他保险人或再保险集团,可以分散过于集中的保险标的风险,这在健康险经营中也普遍适用。通过再保险的方式,健康险公司可使业务规模化和分风险、提供给投保人更宽的选择业务和其他服务的范围等,使得保险公在产品和承保风险的选择上可能会更灵活,更积极更好地为社会需求提供多方面保障。同时保险公司也可以接受经验丰富的再保公司对产品和管理的建议,以积累驾驭风险的经验。
(三)健康保险风险控制方法的新进展
除了传统的风险控制的措施外,健康保险的经营随着多年来不断的发展,出现了新的趋势,演变出更多的风险控制方法。
1.对医疗服务过程的控制 保险公司越来越意识到,对医疗服务过程进行严格的监控,才能真正实现对医疗费用的控制,最终降低给付成本因而,保险公司除了利用全国性的医疗服务数据与医疗机构协商确定合理医疗服务价格外,还广泛采用以下风险控制措施:
(1)医疗服务利用审查:是对被保险人医疗服务利用的必要性和服务质量进行审核和评估的方法,审查的内容包括确认非急诊住院的必要性,规定其合理的住院期限等。
(2)第二诊疗意见:即被保险人已经获得初次诊断(第一诊疗意见)的基础上,由另外的医学专家为其提供的再次咨询诊疗服务,适用于第一诊疗意见为重大疾病、建议手术、无法确诊等情形。第二诊疗意见将由知名医院专家或专科小组提供,可包括外科医生、肿瘤科医生、病理科医生等。通过第二诊疗意见,将可以减少误诊率、避免不必要的手术优化治疗方案，从而降低保险金的给付。保险公司会选择和健康医疗服务供应商合作,为被保险人提供国内及海外的第二诊疗意见服务。
(3)医疗服务监测:是指保险人要对被保险人接受的医疗服务过程进行监测,以保证其获得必要而有效的医疗服务。如在患者人院后,可通过电话和探视了解被保险人住院的原因以及病情的变化等,派人与被保险人的主管医生取得联系,讨论其治疗方案和出院日期等。
2.医疗服务补偿方式 随着商业健康保险业务的发展,被保险人越来越愿意接受由保险人向医疗机构直接支付费用的保险金给付方式,同时,为了更好地控制医疗费用,保险公司也在积极探索直接对医疗服务进行有效补偿的方式。
保险公司与医疗机构间通常以经济合同的方式来确定费用的支付方式。如按服务项目付费,由于医院和医生的收入与提供的服务量直接相关,极易诱导向被保险人提供过度的医疗服务。因而,随着商业健康保险的不断发展,特别是风险控制技术的进步,保险公司对医疗服务的补偿方式越来越少地采用按服务项目付费的后付制,更多地采用按病种付费、按人头预付、按诊断相关分类预付费用的预付制,保险公司逐渐开始有能力影响医疗机构的行为,并试图对医疗服务过程进行有效的管理。
3.无赔款优待和其他利润分享措施 对没有发生索赔的个人或团体提供一定的保费返还,或将优待款用来向客户提供免费体检和健康保健服务等。这些措施可使被保险人更加注意自己的身体健康加强体育锻炼和预防保健,反过来又会减少被保险人索赔的机会在团体健康保险中,除了保费优待外,会采用其他的利润分享措施。如建立相应的门诊或住院治疗风险基金保险人、投保团体和医疗机构三方各自承担相应的风险并分享基金的收益。此时保险人对医疗机构的费用支付一般采用按人头预付的方法，风险基金则可用来弥补预付不足的部分,如果年底风险基金中还有余额,医疗机构可以分得余额的一部分。这可以促使医生提供最有效率、最恰当的医疗服务。如果医生向患者提供不必要的服务,就会增加自己的成本;另一方面,医生如果因为节省费用而不提供某些需要的服务,也会增加患者以后接受更昂贵的专科治疗或住院治疗的可能性。医院还可以通过提高内部的管理效率来节省成本并分享基金的利润。此外,由于投保团体为了可以从风险基金中分得利润,也会主动协助保险公司和医疗机构做好费用控制工作。
4.健康管理机制 健康管理是将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的。一个有效的健康管理机制将对控制健康风险产生重要作用。通过对被保险人提供一系列健康服务,可以将被保险人病概率降至最低,同时通过定期体检等方式及时掌握被保险人健康状况,为续保提供重要依据。健康管理的具体内容包括定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段,对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等健康干预措施。这种健康服务不仅可以有效化解健康险经营风险,还可以提高全民健康保健意识,充分发挥健康保险在社会管理方面的功能;同时通过全方位、个性化的服务满足客户的健康需求,增加客户续保意愿促进健康险长期稳健发展。
5.管理式医疗 尽管保险公司通过以上多种手段对商业健康保险经营风险进行控制。但健康保险业务还是面临越来越大的挑战。目前,在国内外许多保险公司都开始意识到,传统的事后赔付型的商业健康保险方式很难在这方面再有所突破,而将医疗服务的提供与偿付结合起来的管理式医疗，则是一种很好的费用控制模式。管理式医疗能促使医疗视构增加保健和预防方面的开支,合理有效地安排治疗,节约服务成本,从而有效地控制整个医疗服务费用,同时可以对医疗服务过程进行管理，保证被保险人得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。为了保证被保险人能在网络内获得低成本、高质量的医疗服务,管理式医疗采取建立选择性的医疗服务网络、主管医师的“看门人”制度等措施来进行控制。
四、健康保险的需求和供给
(一)健康保险的需求
健康保险的需求主要由居民的当前购买力、保险消费意识医疗费用的上涨和人口老龄化程度决定的。
1.保险产品购买力 保险产品购买力对于健康险保费收入增长有决定性的影响。只有经济收入达到一定水平的人才有能力购买健康保险。如果经济收入水平较低,虽然有健康保险需要,也无法形成有效需求。
同时经济收人的高低也决定了其选择何种健康保险,如低收者往往选择保费较低的健康保险产品。
2.保险的消费意识 保险消费意识反映了人们对保险作用的认知度,保险消费意识越强,对健康保险产品的需求就越大,市场潜力就越大。保险消费意识与健康保险发展的关联极为显著。随着保险公司经营主体的增多和对保险产品的宣传普及,我国居民的保险消费意识逐步上升，虽与西方发达国家相比还有很大差距,但相对我国起步较晚的保险业来说居民购买健康保险的意识已有很大改观。
3.医疗费用的增长 随着经济社会的发展,我国卫生总费用在不断增长,2008~2016年复合增长率为14%,全国医疗费用的增长幅度高于居民收入的增长水平,2016年卫生总费用达46344.9亿元人民币,占国内生产总值比重达6.2%。医疗费用负担在一定程度上刺激了居民对健康保险的需求。
4.人口龄化 年老者比年轻者购买健康保险的需求更强。尽管老龄化是社会文明和进步的重要标志,但同时也带来了一系列的社会问题。其中一个十分突出的问题就是患病人口,特别是患慢性病人口增加,导致用于老年人的医疗保险费用大幅度上升,这在一定程度上刺激了对健康保险的需求。
对比国外市场,我国个人医疗支出在卫生总费用中占有较大比重,2016年达到28.8%。但是,我国健康险赔付支出占卫生总费用的比例不足2%,与发达国家相比,还存在巨大差距。在以商业健康保险模式为代表的美国,这一数字达37%,而德国、加拿大、国等发达国家的平均水平在10%以上。上述差距正说明我国市场存在巨大的发展空间。
(二)健康保险的供给
我国商业健康保险是医疗保险市场的重要组成部分,在和谐社会建设、发挥经济补偿和社会管理功能、完善社会医疗保障体系方面正在发挥越来越大的作用。近年来,我国健康保险市场呈现快速发展的局面。一是保费收入大幅增长。2017年,我国健康保险业务保费收人4390亿元,同比增长8.6%,2012年到2016年,我国健康险保费收入复合增长率达36%。二是市场主体众多。除7家专业健康保险公司外,几乎全部的寿险和财险公司均开展健康保险业务。三是保险产品品种丰富。目前健康保险产品已超过两千种,不仅包括医疗费用补偿型产品、住院津贴型产品、疾病保险产品和长期护理产品,一些保险公司还开展了健康管理服务。四是积极服务于政府基本医疗保障体系建设。党中央和国务院高度重视商业健康保险在医疗保障体系中的作用,要求积极发展商业健康保险,鼓励商业健康保险业承担相应的社会责任,开发适应不同要求的健康保险产品满足中高收人群体的高端医疗健康需求和多元化的健康保险需求。
近年来,健康保险业进行了大量的探索和实践在健康保险产品开发、精算和风险管理、核保理赔、信息管理系统等方面的专业化建设迈出实质性步伐。目前,经营健康保险业务的保险公司按照《健康保险管理办法》的要求,基本建立了具有一定专业特点的健康保险经营管理体系,健康保险专业化经营初见成效。
第二节 健康管理在健康保险中的应用
第二节 健康管理在健康保险中的应用
在西方国家保险行业的发展历史中,早在健康管理概念还没有正式出前,健康保险公司已应用健康管理思路为客户提供健康服务。1929年美国蓝十字和蓝盾保险公司对工人和教师提供了基本医疗保健服务。20世纪50年代后,由于健康保险赔付率快速上涨,健康保险业不得不寻求从根本上降低赔付风险、保障经营效益的途径。此时,随着预防医学信息技术和管理科学快速发展应运而生的健康管理,成为健康保险公司的重要风险控制手段。此后,健康保险行业始终是健康风险评估、人群分类干顶和指导、疾病管理、康复管理等健康管理技术发展的主要促进力量和运用渠道。目前,健康管理已经成为以健康保险为核心的健康产业中不可或缺的组成部分。健康管理对健康保险行业的巨大促进作用,在国外已得到了普遍认可。至2016年,美国传统的医疗费用保险已基本退出员保险市场,占比不超过1%,管理型医疗保险所占份额达到99%。国际健康研究学会证明在不降低医疗服务质量的同时健康维护组织与传统的赔偿支付保险相比,效率要高18%。研究显示美国管理式医疗使一些高技术服务的价格下降了30%。
一、健康保险行业中健康管理的定义
在健康保险行业中,健康管理的概念与医疗行业中略有不同,是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中,利用医疗服务资源或利用与医疗、保健服务提供者的合作,以控制医疗风险或实现差异化服务为目标,对客户实施的健康指导和诊疗干预等服务活动。
二、健康保险行业中健康管理的分类
在健康保险行业中应用健康管理,其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险,因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类,具体如下。
1.健康指导类 主要包括不与诊疗直接相关,而与其他健康行为相关的健康指导活动,以预防医学为主要技术,通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括两种类型:一是健康咨询,为客户建立健康档案和提供专业性信息服务手,通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询,实现对参保人员健康和诊疗信息的采集,为风险分析和采取控制措施奠定基础;二是健康维护,为客户提供不同需求的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进服务,实现更具便捷性与及时性的疾病预防保健和护理服务。
2.诊疗干预类 主要指参保人员在医疗机构享受诊疗服务时,针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。它可以通过引导参保人员的诊疗行为,降低诊疗过程中不合理的医疗费用支出。包括两种类型:一是就诊服务,指依托合作医院网络的建立,为参保人员提供就诊指引门诊或住院预约等绿色通道式的就诊服务,提高其就医的便捷性、及时性与合理性;二是诊疗保障,指依托合作医院网络与医师队伍的组建,为客户提供专家会诊、家庭医生和医护上门等全程式的诊疗管理满足参保人员的诊疗需求。
三、健康管理在健康保险中的作用
健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业,而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能,因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。
1.延伸保险服务内容健康保险作为一种金融服务行业,除保险合同中约定的费用保障服务内容以外,还有其他特殊性:即其他保险行业通常为参保人员提供的投保、理赔、保全等一般性服务,因健康险业务的特殊性,其服务内涵已经逐步延伸到与参保人员关系密切专业性很强的医疗、预防、保健等服务范畴,这对树立企业服务形象、形成专业品牌优势、创造差异化竞争优势等都发挥着至关重要的作用。
2.控制保险赔付风险健康保险行业有效控制各个经营环节的潜在风险是实现盈利的关键。由于健康风险的多发性与易变性,以及医疗服务提供相关的诸多不确定性,现有防控举仅仅局限在事前预防与事后补救,无法深人至参保人员的诊疗过程中风险控制效果很不理想,已成为制约整个健康保险行业发展的核心问题与瓶颈。在健康保险行业中健康管理的一个重要任务就是在延伸与扩展健康服务的同时,实施面向各个健康诊疗环节的事中风险管控。
健康管理的风险管理功能不仅丰富了已有的事前与事后风险控制手段,提高其技术含量与技术水平,还通过搭建医疗网络服务平台提供医疗保健服务,有效介入参保人员的诊疗活动过程,充分发挥监测与管理作用。一是通过预防疾病发生、延缓疾病发展降低疾病的发生率在一定
程度上减少保险事故的发生率;二是通过提供健康指导与诊疗干预,加强参保人员对健康常识与医疗机构的了解,缓解医患之间的信息不对称,同时提高医疗服务提供者诊疗的合理性,避免滥用诊疗技术与开大处方;三是通过开展优质的健康咨询与指导服务,解决参保人员的部分医疗保健求,减少不必要的诊疗行为,同时有效提高参保人员的生活质量与满意度，规避道德风险的产生。
3.拓宽保险投资领域 为实现公司业务多元化发展提升保险公司的盈利能力、提高收入的稳定性,很多国外保险公司将健康管理作为关注对象,进行资本投入,形成与健康险主营业务的良性互动模式为保险主量的发展形成了强有力的支撑。美国联合健康集团UnitedHealth Group，以下简称“联合健康”)分为健康保险业务( UnitedlHealthcare)和健康管理产业链( Optum)两个板块。联合健康通过一系列收购,拓展健康服务域,增加业务规模。联合健康的健康管理产业链主要由健康管理公司(OptumHealth)、健康信息技术服务公司(OptumInsight)及药品福利管理公司(OptumRx)三家子公司组成。其中, OptumHealth构了建包括门诊、护理中心、家庭健康服务的医疗护理体系,向用户提供医疗健康管理服务。截至2016年年底, OplumHealth签约了超过2万名医生,拥有近200个护理中心,当年进行了100万例家庭健康评估,服务了8300多万用户。OptumInsight定位为技术服务,为医院、健康险公司、政府等提供信息系流、数据、咨询业务,2013年推出了optum360,供大型医院和卫生系统进行收入管理和医疗文件记录。 OptumRx作为联合健康旗下药品福利管理公司,通过全美6.7万个零售药店、多个快递公司为6500万人提供药品服务。2017年度,联合健康总收入达到2012亿美元。
四、健康保险对健康管理的意义
在健康管理行业最为发达的美国,健康保险对健康管理行业的产生与发展,一直都起到了非常重要的作用。一方面,通过健康保险业已经建立的完善的销售网络与平台,健康管理服务与产品得以更好地向社会民众进行推广;另一方面,随着健康保险业的不断发展和经营管理体系的逐步健全,健康管理的应用技术、行业标准、效果评价等也获得了足够的运用与发展空间。
1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合 组织松散是包括我国在内的多数国家医疗健康产业所面临的共同问题。保险业具有较强的社会管理与资金管理能力,市场化机制较强,随着其逐步参与医疗保健服务提供领域,将有能力整合并协调好各种类型的健康诊疗服务为参保人员提供便捷、高效的全程服务。此外健康保险业还能够通过激励机制以及所掌握的客户资源,利用市场化机制,促进医疗资源的合理配置与费用支付体系的健康发展。
2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道 健康管理作为服务产品在国内市场上刚刚出现,通过健康保险公司已经建立的市场渠道与销售平台,将健康管理服务与健康保险产品进行有机融合,将会对健康管理业的发展起到重要推动作用,双方相互结合协调发展的同时,通过与保险机构的合作降低健康管理公司的市场开拓费用,有助于健康管理机构将更多精力投人到健康管理技术研发中。
3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度 由于健康管理在国内的发展尚处在初级阶段,其服务理念、技术原理、内在价值和操作流程还不完善,如果缺乏对健康保险经营者的支付，客户自然在享受健康管理的必要性和紧迫性上犹豫不决,也没有更好的激励机制。借助健康保险公司已有的社会声誉和市场影响,健康管理可更快地被市场认识与接受。
五、健康保险与健康管理的结合模式
根据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同,健康保险与健康管理的合作可分为三种不同模式。一是服务完全外包模式。在该模式下,服务完全由健康管理机构提供,健康保险机构采用整体购买方式。对于自身服务与管理能力不够,且需要近期占领市场的保险机构而言,通常采用此种模式。二是自行提供服务模式该模式由健康管理机构提供核心技术服务实施方式和内容由保险机构与健康管理机构协商确定,最后由保险机构直接面向客户提供服务。对于将健康管理作为长期发展战略的保险机构,通常采用这种模式。三是共同投资模式。由健康保险与健康管理机构共同投资金和人力,建立用于提供健康管理服务的机构。一方面,服务成本支出由双方按协议分担,务实施由机构内相关人员进行开展;另一方面,服务实施与项目开展的利润和风险也由双方共同分享与承担。
【案例1】
中国第一家专业健康保险公司,在不断探索实践中以“自建第三方合作”为抓手,推进线下医疗健康资源的整合布局,另一方面以“互联网+”为依托,推进线上服务平台建设,通过实现优质资源融合共享,为客户提供权威健康资讯、健康档案、就医绿色通道等多样化的健康管理服务。健康医疗生态解决方案整合了产业链资源,构建“开放、互联、智能、高效”的生态圈。“互联网+健康保险健康管理”的解决方案依托移动互联技术平台,整合医疗健康上下游资源,以APP为线上服务载体,实现健康医疗数据管理、健康服务管理、医疗机构互联互通、健康管理中心管和健康管理保险业务管理的生态圈构建,与医、养、药、护等上下游资源
联共建共享。其一,打造精准医疗的服务门户,专业化医学服务团队,供从精确分诊、专家预约、全程陪诊、诊后指导和效果跟踪,实现诊前诊后的周到组织。其二,权威的在线健康信息平台,与国内权威医学专家和专业媒体合作,包括院士、院长和学科带头人。其三,家庭医生式的分级诊疗服务,提供包括健康管家日常咨询、电话医生专业答疑、医护上贴心服务、医疗互联专家诊疗和海外医疗深度关爱的多层次服务。其重新塑造就医体验,与医疗机构系统互联互通,实现便捷就医,免除就诊办卡、排队挂号、窗口缴费和报告取拿等紫琐的等待和劳顿。其五,担任政府医保智能管家,精心设计开发的“掌上社保”可以提供社保缴费、政策发布、账户查询、医疗明细、智能审核和快速赔付等丰富功能,助力实现健康城市、智慧医保。其六,是慢病管理的鼎力助手,为慢性患者提供管理方案、电子处方、药品配送、自动结算和诊后随访等全程一体化管理服务,令患者受益很大。
【案例2】
某保险集团于2014年成立健康互联网公司,开发移动医疗APP,以“健康、医疗、医药”三驾马车,为用户提供垂直内容、健康体检、医美齿科、问诊咨询、名医预约、医药电商、复诊随访、康复指导、慢病管理等一站式健康医疗解决方案。截至2017年年底,注册用户1.93亿。目前自聘全职医学团队,作为核心服务圈层,通过全天候图文及视频在线咨询,为用户提供输助诊断、康复指导及用药建议;合作线下约3100家合作公立医院，完成后续分诊转诊、线下首诊及复诊随访服务;合作体检机构1100余个体检机构覆益全国近200个城市。
【案例3】
某寿险公司于2009年成立从事医疗养老产业及不动产投资与运营管理的全资子公司,基于“医养融合”的理念,建设高端养老社区。养老社区创断保险金融服务模式,采用客户会员制模式,已完成北京、上海、广州、三亚、苏州、成都、武汉、杭州、南昌、厦门、沈阳、长沙12个核心城市医养社区布局。立足保险主业,将保险产品与医养相结合,改变传统保险公司
仅提供保险产品的局面,实现保险产品、客户与服务的延伸,为客户提供生命链的产品与服务。
【案例4】
某寿险公司于2015年推出首款糖尿病并发症专项保险产品,适用2型糖尿病患者、有早期糖尿病症状人群,当发生保险条款约定的严重并发症,将按约定金额进行理赔。在产品配套健康管理方面,通过血糖仪检测设备、手机移动端血糖管理软件监测血糖波动进行药物、饮食干预,并提供糖尿病电话医生服务以及糖尿病患者并发症专家快速就诊通道,协助客户做好慢病管理,从而改善客户健康水平,有效延缓病程,降低严重并发症的发生率。
六、健康保险相关健康管理基本实践技能
1.健康档案 客户健康档案是指客户提供的与健康相关的个人信息,以及以健康检查为基础建立的生命体征数据记录及所经历的与健康相关的一切行为与事件记录。客户健康档案根据不同采集类型可分为个人健康问卷、健康体检报告、电子病历报告医学影像报告、移动健康数据等。客户健康档案的应用包括为客户建立历年健康体检、日常健康信息数据库;查阅客户健康档案在服务过程中记录补充相应内容客户就诊、复诊、转诊等医疗服务时,提取存档的健康档案作为医学资料参考;健康档案作为建立健康大数据的基础数据支持。
2.健康咨询 通过多种形式的健康咨询回答客户提出的健康相关问题,包括诊前咨询、就医指导、疾病预防、康复护理、慢性病管理、养生保健等。能够主动推送个性化健康资讯,包括节假日问候、节气养生知识疾病相关知识等。在全面了解客户健康需求的同时,能够较为精准推荐介绍健康服务。
3.健康评估 能够根据医学专家对客户健康体检报告等健康档案的解读结果,整理并撰写健康评估报告,包括客户的基本信息、需关注的主要问题、其他需关注的问题、医学专家建议四部分内容。
4.健康体检 了解客户健康体检需求,协助客户进行体检预约,并核实客户预约信息。在客户体检前,主动联系客户,如在客户健康体检前为客户发送提醒短信。在客户健康体检完成后,与客户沟通,了解客户健康体检情况进行记录。
5.就医服务 具备提供包括诊前、诊中、诊后的全流程服务能力。诊前服务如主动与客户进行沟通,获知客户病情,收集相关病历资料为客户建立健康档案。就诊前向客户提示就诊信息,包括时间、地点、所需资料、天气、交通等。诊中服务,如提前到达就诊医院等候,将客户导医至相关诊室候诊。客户就诊完成后,在诊室门口迎候。根据医嘱,引导客户进行检查和检验,并协助客户取药、缴费,整理收费单据、处方及化验单等资料,并具有处理应急情况的能力。诊后服务,根据医嘱及客户疾病情况，为客户提供诊后指导,包括医生诊疗建议、疾病相关知识疾病康复建议等服务。
6.远程医疗 能够熟知各种病情及症状在远程会诊或二次诊疗中所需的准备材料,包括门诊病历、住院病历、检查、检验报告、医学影像胶片等,能够为客户匹配合适的专科。在远程会诊中能够记录医生的会诊意见及建议,并记录整理给客户。
7.慢病管理 根据医学专家的指导意见,针对高血压、糖尿病等常见慢性疾病,能够提供健康咨询、健康评估、就医指导、健康教育体检管理和健康提醒等服务,并为客户建立健康档案,当被保险人申请就医服务时,提供陪诊服务和探视服务。
七、发展前景
健康保险的发展需要健康管理的支撑。在国外,无论是商业保险(通过保险公司)还是自我保险(企业自己进行保险业务的管理)均是如此。对于投保人,这种办法提高了个人的健康水平,减少了患病的风险;对于保险行业,这种办法有效地减少了医疗费用的支出,增加了收益。因此,是一种双赢的办法。如果健康管理不与健康保险结合,对健康管理事业的发展是不利的。健康管理事业需要保险人的参与，才能充分发展我国医疗卫生资源配置不合理,初级卫生保健资源利用不足除了财政投人、物价体系、医疗卫生行业等方面的原因外,很重要的原因就是长期以来，这一领域缺乏保险人的充分参与，造成过去医疗卫生资源配置和费用支出始终缺乏来自第三方的促进动力或激励机制,缺乏可以更加合理进行监控的手段和促进其发展的有效因素等。缺乏健康保险经营者的支付,民众自然在享受健康管理的必要性和紧迫性上犹豫不决,也没有更好的激励机制,促使他们主动地关注自己日常的健康生活。为此将健康保险与健康管理、费用补偿服务、健康管理服务结合成为发展的必然。要实现健康管理与健康保险的结合,主要应做两项工作:一是要延伸和扩展对客户实施的健康服务;二是要对健康诊疗的各个环节和内容上实施全程化的风险管理。上述两项工作构成了健康管理体系的核心任务:健康指导和诊疗干预。为此,需要搭建良好的运营和服务支持平台,建立一整套服务体系,建立健康诊疗风险控制模式
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