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# 健康管理师 基础知识（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
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## 第三章 预防医学基础知识
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### 第一节 预防医学概述
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第一节 预防医学概述
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一、预防医学的概念
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预防医学是医学的一门应用学科,它以个体和确定的群体为对象,目的是保护、促进和维护健康,预防疾病、失能和早逝。作为医学的一个重要组成部分,它要求所有医生,除了掌握基础医学和临床医学的常用知识和技能外,还应树立预防为主的思想,掌握医学统计学、流行病学、环境卫生科学、社会和行为科学以及卫生管理学的理论和方法,在了解疾病发生发展规律的基础上.学会如何分析健康和疾病问题在人群的分布情况,探讨物质社会环境和人的行为及生物遗传因素对人群健康和疾病作用的规律,找出对人群徳康影响的主要致病因素,以制订防制对策,并通过临床预防服务和社区预防服务,达到促进个体和群体健康、预防疾病、防制伤残和早逝的目的。
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由此可见,预防医学的特点为：
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(1)预防医学的工作对象包括个体及确定的群体,主要着眼于健康和无症状患者。
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(2)研究方法上注重微观和宏观相结合,重点研究健康影响因素与人群健康的关系、预防的有效手段和效益。
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(3)采取的对策既有针对个体预防疾病的干预,更重视保障和促进人群健康的社会性措施。
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二、预防医学的学科体系
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从大的门类分,预防医学体系可分为流行病学、医学统计学、环境卫生科学、社会与行为科学以及卫生管理学5大学科。在理论体系上,流行病学和医学统计学为预防医学学科的基础方法学,用以了解和分析不同疾病的分布规律、找出决定健康的因素,评价干预方法效果。环境卫生科学(主要包括环境卫生、职业卫生、食品卫生、卫生毒理学、卫生微生物学、卫生化学)主要研究人们周围环境尤其是物质环境对人群健康影响的发生与发展规律,并通过识别评价、利用或控制与人群健康有关的各种物质环境因素,达到保护和促进人群健康的目的。社会和行为科学(包括社会医学、健康教育与健康促进)是研究社会因素和行为对人群健康的影响,从而采取有针对的社会卫生和行为干预措施来促进人们的健康。卫生管理学(卫生法、卫生政策、卫生经济、医院管理)则是从管理学的角度研究卫生体系内部有关的政策、经济效益以及管理制度和机制,从而保证卫生服务质量、效率、效果和效用。另外,还有妇幼卫生、儿少卫生等学科主要是针对不同特定人群的特点而设立的。
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三、健康影响因素
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要保护健康和预防疾病,首先要知道影响健康的因素是什么。预防医学把影响个体和人群健康状态的因素称为健康影响因素,即我们常说的影响健康的因素。随着医学模式的转变,我们对影响健康的因素了解越来越深入,主要包括如下方面:
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1.环境因素
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(1)社会经济环境
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1)社会制度与政策:社会制度是一定历史条件下形成的社会关系和社会活动的规范体系;社会政策是社会公共权威在一定的历史时期为达到一定目标而制定的行动方案和行为依据,它也是一定社会生活的行为准则和行为依据。社会制度与政策可通过不同的分配和福利制度、经济的发展模式、对卫生资源配置的影响以及影响人们的行为健康和选择等途径来影响人们的健康。
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2)个人收入和社会地位:研究表明收入和社会地位是重要的健康影响因素。健康状态每一步的改进都与经济收入和社会地位(的提高)有关。另外,一个合理繁荣和社会福利公平的社会,人们会享受到更高的健康水平。
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3)文化背景和社会支持网络:文化包括人们的信仰、价值观、行为规范、历史传统、风俗习慣、生活方式、地方语言和特定表象等,它通过潜移默化的作用影响着人们的健康。社会支持网络是一个人在社会中所形成的人际关系。良好的健康与家庭、朋友和社会的支持密切相关。
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4)教育:健康状况与文化程度有密切关系。文化程度增加了就业和收入的机会,并提高了人们控制生活条件和自我保健的能力。
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5)就业和工作条件:拥有控制工作条件和较少担心失去工作导致紧张的人们,会有更健康的身体,而失业明显与不良的健康有关。
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(2)物质环境:影响健康的物质环境因素中,按照物质的性质可包括①生物因素:外界环境中的各种生物因子,包括寄生虫、支原体、真菌、细菌、病毒等;②化学因素:生活和职业环境中的各种有机和无机化学物质,如农药、苯、铅、汞、二氧化硅粉尘、二氧化硫等;③物理因素:气温、气湿气流、气压等气象条件,噪声和振动,电磁辐射和电离編射等;④建筑环境:如住房、工作场所的安全,社区和道路的设计、绿化等。物理、化学和生物因素往往以空气、水、土壤和食物为载体,并通过呼吸道吸入、消化道消化吸收、皮肤渗入和被咬伤而进入人体;而建筑环境则通过影响人的行为来影响健康。
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物理、化学和生物因素的来源一般包括:①自然环境中的各类物质;②工业生产的有害物质;③)在农业耕种等条件下产生的各种有害因素。接触的地点可发生在家庭、学校、工作场所、社区等任何场所。如:
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1)生活环境产生的有害物质:生活炉灶使用产生的有害物质有二氧化碳、一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮、醛类、多环芳烃和灰分。烹调油烟也是室内污染的重要来源之一,它是一组混合性污染物,约有200余种成分。研究表明,烹调油烟冷凝物具有致突变性,是发生肺癌的危险因素。随着化学工业的发展,许多新的化学物质引入到了建筑材料、裝饰材料(包括油漆与涂料入家具与家庭用品中。用工业废渣或矿渣烧制成的砖瓦等建筑材料可能释放出有害的放射性物质,其中甲醛是室内主要的化学性污染物之一。吸烟更是室内重要有害物质的来源。卷烟点燃时会产生极高温度(90℃0,产生的烟草烟雾中含有4000多种化学物质,如一氧化碳、一氧化二氮、甲醛、乙醇、甲烷、甲苯、氢氰酸、铅、铝、锌、镁等,其中多种物质具有致癌性。烟草烟气可分为吸烟者吸人体内的烟气即主流烟气( main stream smoke,MS),和烟草点燃后直接排入环境中的烟气即侧流烟气( side stream smoke,SS非吸烟者在吸烟的环境里吸入侧流烟气即为被动吸烟。长期被动吸烟是造成肺癌、心血管疾病慢性呼吸系统疾病等的重要原因。生活污水(如洗衣粉使用、人畜粪便)的排放等是水中有害物质的主要来源。
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2)职业环境产生的有害物质:在工业生产过程中,由原料到生产产品的各个环节都可能形成和排出污染物。其污染物的种类与生产的性质和工艺过程有关。例如,煤矿开采等产生的粉尘,蓄电池厂产生铅烟、铅尘,炼铝厂排放出氟化氢,温度计厂排放出求蒸气等。工业生产中燃料如煤炭和石油的燃烧是最重要的大气污染来源。工业生产排放的废水、固体废弃物等污染水和土壤。
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3)交通运输产生的有害物质:目前交通运输工具多使用汽油、柴油等液体燃料,燃烧后能产生大量氮氧化物、一氧化碳、多环芳烃、醛类等有害物质。
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2.行为与生活方式因素
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生活方式是个人或群体在长期的社会化进程中形成的一种行为倾向或行为模式,这种行为模式受个体特征和社会关系所制约,是在一定的社会经济条件和环境等多种因素之间的相互作用下形成的。健康相关行为是指人类个体和群体与健胝和疾病有关的行为,按照行为对行为者自身和他人健康状况的影响,健康相关行为可分为促进健康行为和危害健康行为。前者指个人或群体表现出的、客观上有利于自身和他人健康的行为;后者指偏离个人、他人和社会健康期望、不利于健康的行为。危害健康行为和生活方式包括不合理饮食、吸烟、过量饮酒、缺乏身体活动、不安全性行为、吸毒、药物依赖、驾车与乘飞机不系安全带等。行为与生活方式与慢性病的关系尤为密切,绝大多数慢性病都与四种行为危险因素密切相关:吸烟、过量饮酒、缺乏身体活动和不合理饮食(过多摄入饱和脂肪、精致糖、食盐,水果蔬菜摄入不足)。
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3.生物遗传因素
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人体的生物学特征是健康的基本影响因素。遗传因素包括遗传、免疫、生长发育、衰老等。许多疾病与遗传因素有关,有的单基因遗传病直接与遗传因素有关。但是,绝大多数疾病是基因与环境和生活方式共同作用的结果。遗传因素也是造成机体对某些环境污染物易感的重要因素。肝肾功能不良的患者,由于其解毒、排泄功能受影响,暴露于环境污染物下易发生中毒。
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4.卫生服务
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卫生服务尤其是维持和促进健康、预防疾病和损伤健全的卫生机构,完备和质量保证的服务网络,一定的经济投入,公平合理的卫生资源配置,以及保证服务的可及性,对人群健康有着重要的促进作用。
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健康影响因素是如何作用于人体来影响健康的?有许多学说对此进行解释,但目前普遍公认的是健康生态学模型。健康生态学模型强调个体和人群健康是个体因素、卫生服务以及物质和社会环境因素相互依赖和相互作用的结果,且这些因素间也相互依赖和相互制约,以多层面上交互作用来影响着个体和群体的健康。作为一种思维方式,它是总结和指导预防医学和公共卫生实践的重要理论模型。如图3-1所示,该模型的结构可分为5层:核心层是先天的个体特质如年龄、性别、种族和其他的生物学因素以及一些疾病的易感基因等;在这核心层之外是个体的行为特点:再外一层是个人、家庭和社区的人际网络;第四层是生活和工作的条件,包括心理社会因素、是否有工作以及职业的因素、社会经济地位(收入、教育、职业)自然和人造环境(后者如交通、供水和卫生设施、住房以及城市规划的其他方面)、公共卫生服务、医疗保健服务等;最外一层(即宏观层面)是全球水平、国家水平乃至当地的社会(包括引起对种族、性别和其他差别的歧视和偏见的有关经济公平性、城市化、人口流动、文化价值观、观念和政策等)经济、文化、卫生和环境条件,以及有关的政策等。尽管我们常察觉到的是包括基因敏感性在内的个体水平的健康影响因素对健康的作用,但从人群健康的角度看,宏观水平的条件和政策如社会经济与物质环境因素是起着根本决定性作用的上游因素,这些因素又间接影响着中游(心理和行为生活方式)和下游(生物和生理)因素,成为“原因背后的原因”。
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图3-1健康生态学模型
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四、三级预防策略
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上述的各种健康影响因素,有些可导致急性、短期的健康问题,如许多的传染病、急性中毒,损害人的健康和功能;而对许多因素,是由于长期累计接触作用后,才导致疾病和最后功能的损害。在人的一生中,整个宏观的社会和物质环境,父母的基因、母亲怀孕以及婴幼儿时期的营养状况、家庭环境和社会关系的影响、个人的生活习惯和成年期的工作环境等对人一生的生理功能和精神心理等健康状况都有长期的影响。这些致病因素长期作用于人体,使重要组织和细胞发生病理改变,这种改变在致病因素的持续作用下以多因相连、多因协同或因因相连,使致病效应累积并超过机体的再生或修复能力,终于从代偿发展为失代偿,造成重要器官功能失调产生病理或临床症状,甚至死亡。
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我们将疾病从发生到结局(死亡或痊愈等)的全过程称为疾病自然史,其中有几个明确的阶段:①病理发生期;②症状发生前期,从疾病发生到出现最初症状或体征;③)临床期,机体出现形态或功能上的明显异常,从而出现典型的临床表现;④结局,疾病可以发展至缓解、痊愈、伤残或死亡。早期诊断、干预和治疗可以改变疾病的自然史。某些疾病可能有一定的先兆,早于病理改变阶段,表现出对某病的易患倾向,如血清胆固醇升高可能是冠心病的先兆。一个人从健康→疾病→健康(或死亡)可以认为是一个连续的过程,我们称其为健康疾病连续带。对于个体来说是这样,对于群体来说,一个群体从健康高分布(健康问题低分布)→健康低分布(健康问题高分布)→健康高分布(健康问题低分布),也是一个连续的过程,如传染病在某人群中的流行过程,这就是我们常说的疾病分布或健康问题分布的连续性。
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基于疾病自然史的几个阶段以及健康疾病连续带的理论,危险因素作用于机体到疾病临床症状的出现,有一个时间的过程。人的健康问题的出现,是一个从接触健康危险因素、机体内病理变化从小到大,最后导致临床疾病发生和发展的过程。根据疾病发生发展过程以及健康影响因素的特点,把预防策略按等级分类,称为三级预防策略。
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1.第一级预防 又称病因预防。在第一级预防中,如果在疾病的因子还没有进入环境之前就采取预防性措施,则称为根本性预防( primordial prevention)。它是从全球性预防战略和各国政府策略及政策角度考虑,建立和健全社会、经济、文化等方面的措施。如为了保障人民健康,从国家角度以法令或规程的形式,颁发了一系列的法规或条例,预防有害健康的因素进入国民的生活环境。
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第一级预防包括针对健康个体的措施和针对整个公众的社会措施。
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针对健康个体的措施,如:①个人的健康教育,注意合理营养和体格锻炼,培养良好的行为与生活方式;②有组织地进行预防接种,提高人群免疫水平,预防疾病;③做好婚前检查和禁止近亲结婚,预防遗传性疾病;④做好妊娠和儿童期的卫生保健;某些疾病的高危个体服用药物来预防疾病的发生,即化学预防。
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其次是针对公众健康所采取的社会和环境措施,如制定和执行各种与健康有关的法律及规章制度,有益于健康的公共政策,利用各种媒体开展的公共健康教育,防止致病因素危害公众的健康,提高公众健康意识和自控能力。如清洁安全饮用水的提供,针对大气、水源、土壤的环境保护措施,食品安全,公众体育场所的修建,公共场所禁止吸烟等。
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2.第二级预防 在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作,以控制疾病的发展和恶化。早期发现疾病可通过普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查及设立专科门诊等。达到“三早”的根本办法是宣传,提高医务人员诊断水平和建立社会性高灵敏而可靠的疾病监测系统。对于某些有可能道转、停止或延缓发展的疾病,则早期检測和预防性体格检査更为重要。对于传染病,除了“三早”,尚需要做到疫情早报告及患者早隔离,即“五早”。
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3.第三级预防 对已患某些疾病的人,采取及时的、有效的治疗措施,防止病情恶化,预防并发症和伤残;对已丧失劳动力或残疾者,主要促使功能恢复、心理康复,进行家庭护理指导,使患者尽量恢复生活和劳动能力,能参加社会活动并延长寿命。
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对不同类型的疾病,有不同的三级预防策略。但任何疾病,不论其致病因子是否明确,都应强调第一级预防。如大骨节病、克山病等,病因尚未肯定,但综合性的第一级预防还是有效的。又如肿瘤更需要第一级和第二级预防。有些疾病,病因明确而且是人为的,如职业因素所致疾病医源性疾病,采取第一级预防,较易见效。有些疾病的病因是多因素的,则要按其特点,通过筛检、及早诊断和治疗会使预后较好,如心、脑血管疾病、代谢性疾病,除针对其危险因素,致力于第一级顶防外,还应兼顾第二级和第三级预防。对那些病因和危险因素都不明,又难以觉察预料的疾病,只有施行第三级预防这一途径。
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对许多传染病来讲针对个体的预防同时也是针对公众的群体预防。如个体的免疫接种达到一定的人群比例后,就可以保护整个人群。而传染病的早发现早隔离和早治疗,阻止其向人群的传播,也是群体预防的措施。有些危险因素的控制既可能是第一级预防,也是第二级、第三级预防。如高血压的控制,就高血压本身来讲,是第三级预防,但对脑卒中和冠心病来讲,是第一级预防。
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对于许多慢性疾病来讲,健康的影响因素的作用往往是长期累积的结果。健康生命全程路径,就是基于上述的理论基础,研究孕期、婴幼儿期、青少年期以及成年期接触各种因素对健康的长期影响。健康生命全程路径对人群健康的实践意义是,采用预防措施越早,其保护和促进人群的健康效益就越大。我们可以通过把人生划分为几个明确的阶段(“围生和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期”四个时期),针对这些不同年龄组的人群在不同的场所(家庭、学校、工作场所、社区)中实施连续性预防服务措施,积极地、有针对性地开展预防,就可以有效地避免那些有害因素对健康的危害,充分地发挥人的生命潜能,保护劳动力,延长生命期限和改善生活质量;并且也能保证人生的不同阶段既能有效地获得有针对性的卫生服务,也不造成不必要的重复或遗漏,达到既高效又节省地促进人群健康的目的。所以它被认为是保证整个人群健康,促进健康老龄化的最住途径。
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三级预防措施的落实,可根据干预对象是群体或个体,分为社区预防服务和临床预防服务。社区预防服务是以社区为范围,以群体为对象开展的预防工作。临床预防服务是在临床场所,以个体为对象实施个体的预防干预措施。社区预防服务实施的主体是公共卫生人员,而临床预防服务则是临床医务人员。
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### 第二节 临床预防服务
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第二节 临床预防服务
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个体的预防有自我保健和专业人员指导的预防服务。下面简要介绍在临床场所由专业人员指导的预防服务,即临床预防服务。
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一、临床预防服务概念及内容
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临床预防服务指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价,然后实施个体的干预措施来促进健康和预防疾病。这里说的无症状的“患者”是指因某一较轻的疾患来看病,但存在将来有可能发生严重疾病危险因素的那些就医患者。对后一严重疾病来讲,该患者还没有出现症状,但这是预防干预的好时机。在选择具体的措施时考虑是能够对健康者和无症状的“患者”采取的预防方法,即只针对第一级预防和第二级预防,并且是临床医生能够在常规临床工作中提供的预防服务,如通过个体的健康咨询和筛检早期发现患者。
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临床预防服务的内容通常有求医者的健康咨询( health counseling)、筛检( screening)、化学预防( chemoprophylaxis)和预防接种。
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1.健康咨询是通过收集求医者的健康危险因素,与求医者共同制订改变不良健康行为的计划,随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动,促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式,消除或减轻影响健康的危险因素,预防疾病、促进健康、提高生活质量。它是临床预防服务中最重要的内容。根据当前疾病的危害情况,建议开展的健康咨询内容:劝阻吸烟;増进身体活动;增进健康饮食(合理膳食);保持正常体重;预防意外伤害和事故;预防人类免疫缺陷病毒(HIV)感染以及其他性传播疾病等。
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2.健康筛检指运用快速、简便的体格检查或实验室检査等手段,在健康人中发现未被识别的患者或有健康缺陷的人,以便及早进行干预,属于第二级预防。与许多单位一年一度的健康检查不同,临床预防服务健康筛检的特点是根据服务对象不同的年龄和性别,来确定间隔多长时间开展什么样的疾病检查。目前,通过筛检可有效地发现的早期疾病有:①定期测量血压:社区医生对辖区内35岁及以上常住居民,每年免费測量一次血压(非同日3次测量)。对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90 mmhg I的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次测量血压均高于正常,可初步诊断为高血压。建议转到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。如有六项指标【血压高值:收缩压130-139mmHg和(或)舒张压85-89mmHg;超重(28kgm2>体重指数( body mass index,BMI)=24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kgm2),和(或)腰围≥90em男性或腰围≥85cm女性;高血压家族史;长期膳食高盐;长期每日饮白酒≥100ml;年龄=55岁)中任意一项高危因素,建议每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。其他原因就诊者应常规测血压。②称量体重:建议成年人每2年至少测量1次身高、体重和腰固。BMI≥24kg/mn2的超重者,应进行减肥。超重并且腰固≥90cm的男性或腰围≥85cm的女性,发生并发症的危险性增加。③血脂的测定:建议20-40岁成年人至少每5年测量1次血脂(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG)；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂;动脉粥样硬化性心血管疾病( ASCVD)患者及其高危人群,应每3-6个月测定1次血脂。因 ASCVD住院患者,应在入院时或入院24h内检测血脂。④视敏度筛检:建议对3-4岁幼儿进行1次弱视和斜视检査,对65岁以上老年人进行青光眼筛检,具体筛检间隔由临床预防专业人员决定。⑤听力测试:定期询问和监测老年人听力以发现听力损害,具体筛检间隔由临床预防专业人员决定。⑥子宫颈癌筛检:建议有3年左右性生活(不晚于21岁)至70岁且保留宫颈的妇女,应每年进行1次巴氏涂片筛检,或每2年1次液基细胞学筛检;30岁及以上妇女,连续3年以上正常(或阴性)的宫颈细胞学检查,日没有任何异常(或阳性)细胞学发现的妇女,可以2-3年筛检1次(除非有宫内己烯雌酚暴露史HIV阳性或免疫受损)。联合应用高危型 HPV DNA检测者,可每3年行1次巴氏涂片和液基细胞学筛检。60~70岁妇女,宫颈细胞学检查连续3次以上正常(或阴性)且没有异常(或阳性)细胞学发现的,细胞学和HPV DNA联合检测的频率,不应多于每3年1次。⑦乳腺癌筛检:建议40-45岁女性进行每年1次乳腺X线检査,对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。46-69岁女性每1~2年1次乳腺X线检査,对致密型乳腺推荐与B超检査联合。70岁或以上女性每2年1次乳腺X线检查。对乳腺癌高危人群(直系亲属中有绝经前患乳腺史,既往有乳腺导管或小叶不典型増生或小叶原位癌的患者,既往行胸部放疗者),建议在40岁前应接受一般人群乳腺X线检查之外,还可以应用MRI等影像学手段筛检,推荐每年1次。⑧结肠、直肠癌筛检:建议所有人群从50岁开始进行一次粪便潜血或DNA的检查,如检查结果为阴性,建议每年1次粪便潜血或DNA检查;如检查结果为阳性,根据受检者的身体状况建议行肠镜、钡灌肠或CT结肠成像检查,如检査结果为阴性,建议每5年1次肠镜、CT结肠成像或钡灌肠检査;乙状结肠镜、气钡双重造影和CT结肠成像如有显著阳性发现,需要进行结肠镜检查。如果条件允许,患者愿意接受有创检查,应该鼓励推行可同时检出早期癌变和腺瘤性息肉的检查方法(包括部分或全部内镜和影像检查)。有结直肠癌家族史的人群(只有1个一级亲属<60岁诊断为结直肠癌或进展性腺瘤或者2个一级亲属患结直肠癌或进展性腺瘤),推荐从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始,每5年1次结肠镜检査。⑨口腔科检査:建议定期(每年1次)到口腔科医生那里进行检査,清除牙齿表面浮渣,以减少牙病的发生。
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3.化学预防指对无症状的人使用药物、营养素(包括矿物质)生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施,提高人样抵抗疾病的能力以预防某些疾病。已出现症状的患者服用上述任何一种物质来治疗疾病不在化学预防之列。有既往病史的人使用预防性化学物质亦不能称为化学预防。常用的化学预防方法有:对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险;补充氟化物降低龋齿患病率;孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险;对特定人群采用阿司匹林预防心脏病、脑卒中,以及某些肿瘤等。
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二、个体健康危险因素评价与健康维护计划
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健康危险因素评价指在临床工作中从采集病史、体格检查和实验室检査等过程中收集有关个体的危险因素信息,为下一步对危险因素的个体化干预提供依据。危险因素评价不应是一种独立于常规的患者诊疗过程的工作,而应该是通过适当的训练后,医生把危险因素评价成为采集病史、体格检查和实验室检查中不可缺失的一部分。如增加健风险度的个人特征(如吸烟和家族史)一般可记录在病史里;通过仔细体格检査可以发现临床前疾病状态;而常规的实验室检査就可发现生理性的危险因素。
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医生在进行健康危险因素评价的基础上,根据患者的年龄、性别,以及个体的危险因素,制订符合他/她本人的健康维护计划。健康维护计划指在特定的时期内,依据患者的年龄、性别及危险因素而计划进行的一系列干预措施。具体包括:做什么、间隔多长时间做1次、什么时候做。按照临床顶防服务的内容,预防干预活动一般包括:健康咨询指导、疾病的早期筛检、现患管理和随访等。
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健康维护计划的一个重要内容是根据危险因素的评估以及患者的性别、年龄的信息,确定干预的揹施,包括健康咨询、健康筛检、免疫接种和化学预防。由于危险因素与健康之间是多因多果的关系,采取的千预措施也应该是综合的。针对性的健康教育取决于患者本身有什么不良的生活行为方式。健康筛检主要是根据不同的性别和年龄,制订相应的干预计划
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### 第三节 社区公共卫生服务
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第三节 社区公共卫生服务
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预防医学另一重要的措施是对确定人群开展预防服务。这里的确定人群,首先指的是一个群体而不是个体,因此所采取的措施一般是公共卫生的措施。但与宏观的公共卫生措施不同,它主要针对的是某一确定的人群,如某一居住区域的人群、某一企业、某一单位、某一学校的人群。因此,就引入了社区的概念
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一、社区的概念
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社区是指若千社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。社区不完全等同于“行政区域”。两者有联系,也有区别。有联系的是,有的行政区与社区在地域上可能是重合的,如我国城市街道和农村的镇,因为它既是行政区,又由于它的主要社会生活是同类型的,所以,我国常把它们称为社区,但行政区是为了实施社会管理,依据政治、经济、历史文化等因素,人为地划定的,边界比较清楚。而社区则是人们在长期共同的社会生产和生活中自然形成的,其边界比较模糊。有时同一社区可划分为不同的行政区而同一行政区却包含不同的社区。在我国,常常把人们居住的行政区域称为“生活社区”,人们工作学习等区域称为“功能社区”,如企业、单位学校、医院等。
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社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源,也是影响个人及其家庭健康的重要因素。就预防工作来讲,服务的群体一般都是以周围人群为对象的,有它特定的服务半径和范围;许多疾病的传播和流行常带有地域性;当地环境条件的优劣直接影响人的健康:从文化上讲,一定区域有着特定的风土人情,直接影响着人的健康行为。所以,以社区为范围开展健康促进和疾病防治就有非常明确的针对性。从卫生服务讲,以社区为范围,则便于医患交往,便于家庭、亲属对患者的照顾。对卫生资源消费来说,加强社区卫生也有利于节约和减轻患者的负担。更为重要的是,通过社区服务网络,能有组织地动员群众参与,依靠社区群众自身的力量,改善社区的卫生环境,加强有利于群体健康发展的措施,达到提高社会健康水平的目的。在社区内还可依靠群众的互助共济解决个人无力承担的疾病问题,这既反映着我国民族的优良传统,也是健全社会健康保障体系的有效手段。
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二、社区公共卫生及其实施的原则
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社区公共卫生是人群健康的策略和原则在社区水平上的具体应用,即根据社区全体居民的健康和疾病的问题,开展有针对性的健康保护、健康促进以及疾病预防的项目,促进社区人群健康水平和提高生活质量,实现人群健康的均等化。社区全体居民健康的改善和维持应突出强调社区预防,强调通过社区公共卫生服务,针对社区需优先解决的健康问题,以全体社区居民为对象开展疾病预防和健康促进活动来促进社区的整体健康。在促进社区全体居民健康的实践中应遵循以下原则:
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1.以健康为中心 人群健康策略的第一要素是关注全体人群的健康。确定社区预防服务以人的健康为中心,要求我们的服务应超越治疗疾病的范围,用更宽广的眼光去关注人群的健康问题。另外,健康不仅是卫生部门的责任,也是全社会的共同责任,所有部门都要把自己的工作和社区居民的健康联系起来,树立“健康为人人,人人为健康”的正确观念努力维护和增进健康,促进社会的发展。对卫生部门来讲,必须将工作重点从疾病治疗转移到预防导致疾病的危险因素上来,促进健康和预防疾病,在扮演的角色上也应从提供者转换为参与者。
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2.以人群为对象 强调社区预防服务应以维护社区内的整个人群的健康为准则。如以提高社区人群的健康意识,改变不良健康行为特点的社区健康教育、社区计划免疫、妇幼和老年保健、合理营养等,都是从整个社区人群的利益和健康出发的。
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3.以需求为导向 这里所指的需求是由需要转化而来的需求。社区预防服务以需求为导向强调了服务的针对性和可及性。针对性是因为每个社区都有其自己的文化背景和环境条件,社区预防服务应针对社区本身的实际情况和客观需要,确定居民所关心的健康问题是什么,哪些是他们迫切想解决的问题,然后确定应优先解决的健康问题,寻求解决问题的方法,并根据居民的经济水平以及社区自己所拥有的资源,发展和应用适宜的技术为居民提供经济有效的卫生服务;另外,通过社区诊断,制订适合于自己社区特点的社区卫生项目,在执行项目过程中加强监测和评价,这样就符合社区本身的需求。坚持以需求为导向的原则,就要一切从实际出发,自下而上,克服“长官意志”和“专家说了算”的传统思维模式。从关心老百姓的需求着手,应用社会市场学去开辟服务的领域。
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4.多部门合作 在社会和经济高速发展的今天,许多相互关联的因素如环境污染、不良生活行为习惯、社会文化因素等共同影响着人们的健康。如果要降低社区内孕产妇死亡率,除需要社区内卫生人员做好产前检査,教会孕产妇自我保健知识外,家庭的经济收人、卫生保健制度、夫妻双方的文化程度、卫生设施的远近都与孕产妇死亡有密切的关系。解决这些问题涉及各个不同的部门,如仅靠卫生部门一家是无能为力的。再者,社区内许多部门如民政、教育、体育、商业等都在从事与健康有关的工作。但可利用的资源总是有限的,只有通过建立有效的合作程序,明确各自的职责,避免重复,才能产生更高的效率和更优的效果。因此,解決社区的任何一个健康问题都需要打破部门的界限,社区内民政、教育、环卫体育、文化、公安等部门要增进了解,明确职责,齐心协力,优势互补,共同促进社区卫生和人群健康工作。卫生部门在社区卫生的责任体系中,承担组织和管理功能,对社区卫生服务中心和各站点的设置标准、技术规范、人员配备等进行业务指导和监督。
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5.人人参与 社区健康的重要内涵是支持社区确定他们自己的卫生需求,帮助群众解决自己的健康问题。因此,动员全社区的参与是社区预防服务的关键环节。要群众参与首先要让群众自己明确与他们切身利益密切相关的健康问题,行使自已的权利去改造环境,控制与健康有关的因素以确保健康的生活和促进健康。人人参与不仅是要老百姓开展与自已健康有关的事情,还应让他们参与到确定社区的健康问题、制订社区预防服务计划和评价等决策活动中来。这样既能有效地提高服务的水平和扩大服务的覆盖面,同时又能激发个人和社区对促进和改善健康的责任感,以及提高社区居民促进健康以及自我保健的能力,起到“授人以渔”之良性循环的效果。
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三、国家基本公共卫生服务
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国家基本公共卫生服务是指由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力(等资和服务能力)综合选择确定,并组织提供的非营利的卫生服务。实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容,也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》包括:居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理,中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生计生监督协管服务。其执行主体是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)等城乡基层医疗卫生机构。村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理,并合理承担基本公共卫生服务任务。
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城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。因此国家基本公共卫生服务主要是在社区实施的公共卫生服务项日。国家制订的《基本公共卫生服务规范》可作为为居民免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据,也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
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下面简单地陈述国家基本公共卫生服务。
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1.居民健康档案管理 建立辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民的健康档案,并以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
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2.健康教育 对辖区内常住居民开展针对性的健康教育。内容包括:宣传普及《中国公民健康素养一一基本知识与技能(2015年版)》配合有关部门开展公民健康素养促进行动対青少年、妇女、老年人、残疾人0-6岁儿童家长等人群进行健康教育;开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育;开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾屴和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病健康教育;开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水里生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育;开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育;以及宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
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3.预防接种 根据国家免疫规划疫苗免疫程序,对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩端螺旋体疫苗应急接种。根据传染病控制需要,开展乙型肝炎、麻疹、脊髓灰质炎等疫苗强化免疫或补充免疫、群体性接种工作和应急接种工作。负责预防接种的管理以及疑似预防接种异常反应的处理。
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4.0-6岁儿童健康管理服务 对辖区内常住的0-6岁儿童开展相关的新生儿家庭访视;新生儿满月健康管理;婴幼儿健康管理;学龄前童健康管理;以及对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况处理。
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5.孕产妇健康管理服务 对辖区内常住的孕产妇开展孕早期健康管理;孕中期健康管理;孕晚期健康管理;产后访视;以及产后42天健康检查。
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6.老年人健康管理服务 对辖区内65岁及以上常住居民每年提供1次健康管理服务,包括生活方式和健康状况评估、体格检査、辅助检査和健康指导。
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7.高血压患者健康管理服务 在对辖区内35岁及以上常住居民每年免费测量血压一次(非同日三次测量)基础上,对轄区内35岁及以上原发性高血压患者每年要提供至少4次面对面的随访;根据原发性高血压患者的情况进行分类干预;对原发性高血压患者,结合随访每年进行1次较全面的健康检査。
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8.2型糖尿病患者健康管理服务 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导;对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行次面对面随访;对确诊的2型糖尿病患者结合其情况进行分类干预:并结合随访每年进行1次较全面的健康体检。
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9.严重精神障碍患者管理服务 对辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍(严重精神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍癫痫所致精神障碍、精神发育迟滯伴发精神障碍。)患者进行信息管理;随访评估;分类干预;以及在患者病情许可的情况下,征得监护人和(或)患者本人同意后,结合随访每年进行1次健康检查。
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10.肺结核患者健康管理服务 对辖区内前来就诊的有肺结核可疑症状的居民或患者,在鉴别诊断的基础上:,及时进行推介转诊;在72小时内访视辖区内确诊的常住肺结核患者;督导患者服药和随访管理服务,并根据肺结核患者情况进行分类干预;当患者停止抗结核治疗后,要对其进行结案评估。
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11.中医药健康管理服务 每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务,内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。对辖区内0-36个月常住儿童在不同月龄时,对儿童家长进行相应的儿童中医药
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12.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
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(1)传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理:在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下,协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息,参与风险评估和应急预案制(修)订。突发公共卫生事件是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
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(2)传染病和突发公共卫生事件的发现、登记:规范填写诊日志、人/出院登记本、X线检査和实验室检测结果登记本或电子病历,电子健康档案自动生成规范的上述记录和检测结果。首诊医生在诊疗过程中发现传染病患者及疑似患者后,按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡;如发现或怀疑为突发公共卫生事件时,按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
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(3)传染病和突发公共卫生事件相关信息报告
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1)报告程序与方式:具备网络直报条件的机构,在规定时间内进行传染病和(或)突发公共卫生事件相关信息的网络直报;不具备网络直报条件的,按相关要求通过电话、传真等方式进行报告,同时向辖区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》和(或)《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
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2)报告时限:发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、埃博拉出血热、人感染禽流感寨ド病毒病、黄热病、拉沙热、列谷热、西尼罗病毒等新发输入传染病患者和疑似患者,或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时,应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病患者、疑似患者和规定报告的传染病病原携带者,应于24小时内报告。
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3)订正报告和补报:发现报告错误、报告病例转归或诊断情况发生变化时,应及时对《传染病报告卡》和(或)《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正;对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件,应及时进行补报。
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(4)传染病和突发公共卫生事件的处理
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1)患者医疗救治和管理:按照有关规范要求,对传染病患者、疑似患者采取隔离、医学观察等措施,对突发公共卫生事件伤者进行急救,及时转诊,书写医学记录及其他有关资料并妥善保管,尤其是要按规定做好个人防护和感染控制,严防疫情传播。
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2)传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理:协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、査找,对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。
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3)流行病学调査:协助对本辖区患者、疑似患者和突发公共卫生事件开展流行病学调查,收集和提供患者、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。
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4)疫点疫区处理:做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理,开展杀虫、灭鼠等工作。
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5)应急接种和预防性服药:协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作,并提供指导。
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6)宣传教育:根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点,开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。
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(5)协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宜传、指导服务以及非住院患者的治疔管理工作,相关技术要求参照有关规定。
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13.卫生计生监督协管服务
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(1)食源性疾病及相关信息报告:发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件,及时报告。
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(2)饮用水卫生安全巡査:协助卫生计生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡査,协助开展饮用水水质抽检服务,发现异常情况及时报告;协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。
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(3)学校卫生服务:协助卫生计生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访,发现问题隐患及时报告;指导学校设立卫生宣传栏,协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医(保健教师)开展业务培训。
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(4)非法行医和非法采供血信息报告:协助定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访,发现相关信息及时向卫生计生监督机构报告。
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(5)计划生育相关信息报告:协助卫生计生监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡査,协助辖区内与计划生育相关的活动开展巡防,发现相关信息及时报告。
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四、职业病的管理
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除了上面“传染病和突发公共卫生事件报告和处理服务”中介绍的传染病和突发公共卫生事件的处理外,在医学领域里有一类特殊的疾病一一职业病,它不仅与预防有密切的关系,在其管理方面还有特定的要求,下面简要介绍。
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(一)职业病概念
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人们在工作环境中因直接接触职业性有害因素所导致的疾病称为职业病。各国根据本国的经济条件和科技水平以及诊断、医疗技术水平,规定了各自的职业病名单,并用法令的形式所确定,即立法意义上的“法定职业病”。《中华人民共和国职业病防治法》将职业病定义为“企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病”。我国的职业病分为10大类132个病种,包括: ①职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病:尘肺病13种其他呼吸系统疾病6种;②职业性皮肤病9种;③职业性眼病3种;④职业性耳鼻喉口腔疾病4种;⑤职业性化学中毒60种;⑥物理因素所致职业病7种;⑦职业性放射性疾病11种;⑧职业性传染病5种;⑨职业性肿瘤11种;⑩其他职业病3种,包括金属烟热、滑囊炎(限于井下工人)和股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症(限于刮研作业人员)。
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如果职业因素不是疾病发生和发展的唯一直接因素,而是诸多因素之一,并且职业因素影响了健康,促使潜在的疾病显露或加重已有疾病的病情,而且通过控制有关职业因素,改善生产劳动环境,可使所患疾病得到控制或缓解,这类疾病称为工作有关疾病。常见的工作有关疾病有:矿工的消化性溃疡;建筑工的肌肉骨骼疾病(如腰背痛);与职业有关的肺部疾病等。工作有关疾病应与职业病相区別。
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(二)职业病的特点
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职业病具有下列五个特点
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1.病因明确,为职业性有害因素,控制病因或作用条件,可消除或减少疾病发生。
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2.病因与疾病之间一般存在接触水平(剂量)-效应(反应)关系,所接触的病因大多是可检测和识别的。
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3.群体发病,在接触同种职业性有害因素的人群中常有一定的发病率,很少只出现个别患者。
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4.早期诊断、及时合理处理,预后康复效果较好。大多数职业病目前尚无特殊治疗方法,发现愈晚,疗效也愈差。
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5.重在预防,除职业性传染病外,治疗个体无助于控制人群发病职业病诊断应当由经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。职业病诊断证明书应当由参与诊断的取得职业病诊断资格的执业医师签署,并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章。
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职业健康检査应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗卫生机构承担。卫生行政部门应当加强对职业健康检査工作的规范管理,具体管理办法由国务院卫生行政部门制定。
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(三)职业病管理
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职业病的管理主要涉及职业病诊断管理、职业病报告管理及职业病患者的治疗与康复、处理办法等内容。《中华人民共和国职业病防治法》(简称《职业病防治法》)是职业病管理的国家法律。《职业病防治法规定职业病诊断应由省级以上政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担这就是实行必要的准入制度;该法对职业病诊断的依据和标准、职业病鉴定的组织与鉴定行为、用人单位在职业病诊断与鉴定期间的法律义务职业病的报告以及职业病患者的待遇等,都做出了详细规定。
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参考文献
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1.傅华.预防医学.第6版北京:人民卫生出版社,2013.
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2.国家卫生健康委.国家基本公共卫生服务规范(第三版)[20172]hup:/www.nhfpc.gov.cn/
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