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# 健康管理师 基础知识（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
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## 第一章 健康管理概论
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### 第一节 概述
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一、健康管理的概念
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健康管理的发展与社会文明进步息息相关。经济和社会的进步使医疗服务技术高速发展,人类的寿命不断延长,慢性病人数的剧增,严重的人口老龄化问题对医疗卫生行业提出了更高的要求,人们对健康的需求意愿比以往任何时期都要强烈,也加速了对医疗卫生费用的不断增加。
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传统的以疾病为中心的诊治模式(生物医学模式)应对不了新的挑战,于是,以个体和群体、社会支持的健康为中心的管理模式(生物一心理一社会医学模式)在健康需求的呼唤下孕育而生。
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健康管理在20世纪80年代从美国兴起,随后英国、德国、法国和日本等发达国家也积极效仿和实施健康管理。健康管理研究与服务内容也由最初单一的健康体检与生活方式指导,发展到目前的国家或国际组线全民健康促进战略规划的制定、个体或群体全面健康检测、健康风险评估与控制管理。进入21世纪后,健康管理开始在我国逐步兴起与发展。
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健康管理虽然在国际上出现已有四十年,但目前还没有一个公认和统一的定义、概念及内涵表述。健康管理学在国际上还没有形成完整的学科体系,各国研究的重点领域及方向也不尽相同。目前,对健康管理的含义,存在着不同视角的理解,如从公共卫生角度认为:健康管理就是找出健康的危险因素,然后进行连续监测和有效控制;从预防保健角度认为:健康管理就是通过体检早期发现疾病,并做到早诊断及早治疗;从健康体检角度认为:健康管理是健康体检的延伸与扩展,健康体检加检后服务就等于健康管理;从疾病管理角度认为:健康管理说到底就是更加积极主动地筛查与及时诊治疾病。
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2009年,中华医学会健康管理学分会组织全国健康管理学界的专家,共同编写颁布了《健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识》(以下简称“共识》”),本书沿用《共识》这一概念。健康管理是以现代健康概念(生理、心理和社会适应能力)和新的医学模式(生理-心理-社会)以及中医治末病为指导,通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段,对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。其目的是以最小投入获取最大的健康效益。
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健康管理概念内涵的要素与重点:健康管理是在健康管理医学理论指导下的医学服务。健康管理的宗旨是有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果,其主体是经过系统医学教育或培训并取得相应资质的医务工作者,客体是健康人群、亚健康人群(亚临床人群)以及慢性非传染性疾病早期或康复期人群。健康管理的具体做法是提供有针对性的科学健康信息,创造条件采取行动来改善健康,重点是慢性非传染性疾病的预防和风险因素控制。健康管理服务的两大支撑点是信息技术和金融保险。健康管理的公众理念是“病前主动防,病后科学管,跟踪服务不间断”。健康管理的任务是防大病、管慢病、促健康。
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二、健康管理的目标与特点
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按照以上对于健康管理的概念,健康管理的目标包括
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1.完善健康和福利。
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2.减少健康危险因素。
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3.预防高危人群患病。
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4.易患疾病的早期诊断。
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5.增加临床效用效率。
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6.避免可预防的疾病相关并发症的发生。
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7.消除或减少无效或不必要的医疗服务。
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8.对疾病结局作出度量并提供持续的评估和改进。
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健康管理的目标和健康的定义是密切相关的。1948年世界卫生组织( World Health Organization，WHO)宪章中首次提出三维的健康概念:“健康不仅仅是没有疾病和虚弱,而是一种身体心理和社会的完好( Well Being)状态”1978年,WHO又在召开的国际卫生保健大会上通过的《阿拉木图宣言》中重申了健康概念的内涵,指出“健康不仅仅是没有疾病和痛苦,而是包括身体、心理和社会功能各方面的完好状态”。在《渥太华宪章》中提出:“良好的健康是社会、经济和个人发展的重要资源”。1984年,在《保健大宪章》中进一步将健康概念表述为:“健康不仅仅是没有疾病和虚弱,而是包括身体、心理和社会适应能力的完好状态”。1989年,WHO又进一步完善了健康概念,指出健康应是“生理、心理、社会适应和道德方面的良好状态”。
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与健康管理相关的另一个概念就是管理。管理可分为五项职能:计划、组织、领导、协调、控制,这是一直被沿用至今的管理经典定义之一。管理的目的是使有限的资源得到最大化的利用,即以最小的投入获得最大的效用。健康服务领域中的管理可看作是以改善个人和人群健康状态以达到最大健康效益的过程。
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健康管理的特点是标准化、足量化、个体化和系统化。健康管理的具体服务内容和工作流程必须依据循证医学和循证公共卫生的标准和学术界已经公认的预防和控制指南及规范。健康评估和风险干预的结果既要针对个体和群体的特征和健康需求,又要注重服务的可重复性和有效性,强调多平台合作提供服务。
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三、健康管理的理论与实践溯源
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健康管理思想早已有之,即祖国传统医学的治未病。治未病思想源自距今已有两千余年历史的中医学典籍《黄帝内经》。《素问・四气调神大论篇》指出:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬如渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?”是指医术高明的医生能在病情潜伏之时掌握病情并早期治疗,若病患已经发生才给予治疗,就如同口渴了才挖井取水,临到打仗才铸造兵器,为时已晚。这段文字是现有可考记载中对治未病思想的最早概括。
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战国时期名医扁鹊,医术高超,魏文王曾求教于扁鹊:“你们家兄弟三人,都精于医术,谁是医术最好的呢?”扁鹊说:“大哥最好,二哥差些,我是三人中最差的一个。大哥治病于病情发作之前(上工治未病),那时候病人自己还不觉得有病,但大哥就下药铲除了病根;二哥治病于病情初起之时(中工治欲病),症状尚不十分明显,病人也没有觉得痛苦,二哥就能药到病除;我治病于病情十分严重之时(下工治已病),病人痛苦万分,病人家属心急如焚。此时,他们看到我在经脉上穿刺,用针放血,或在患处敷以毒药以毒攻毒,或动大手术直指病灶,使重病人病情得到缓解或很快治愈,所以我名闻天下。”魏王大悟。这种“上医治未病”的思想可谓古人对健康管理最精辟和朴素的概括,被认为是健康管理的理论与实践溯源头。
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治未病思想作为祖国医学传统文化的重要组成部分,一直传承到今天。治未病与健康管理思想殊途同归,由此入手,发挥治未病思想在现代健康管理中的引领作用,以治未病理念推进健康管理的发展,是祖国传统医学与现代西方医学相结合的典范,体现了人类对真理的探索和追求,跨越时空,超越民族。
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四、健康管理的科学基础
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健康管理的科学性建立在慢性病的两个特点上。首先,健康和疾病的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程及干预策略是健康管理的科学基础之一(图1-1)。个体从健康到疾病要经历一个完整的发生和发展过程。这个过程一般从处于低危险状态到高危险状态,再到发生早期改变,最后出现临床症状。疾病被诊断之前的阶段,若为急性传染病,这一过程可以很短;若为慢性病,则过程通常较长,往往需要几年甚至十几年,乃至几十年的时间。期间的健康状况变化多数不被轻易地察觉,各阶段之间也并无界线。在被确诊为疾病之前进行有针对性的干预,有可能成功地阻断、延缓甚至逆转疾病的发生和发展,从而实现维护健康的目的。其次,慢性病的危险因素中,大部分属于可改变因素,这为健康风险的控制提供了第二个重要的科学基础。世界卫生组织指出,高血压、高血脂、超重及肥胖、缺乏身体活动、蔬菜和水果摄入量不足以及吸烟,都是引起慢性病的重要危险因素。这些危险因素导致的慢性病目前难以治愈,但其危险因素本身却是可以预防和控制的。因此,健康管理即是要对这类危险因素进行早期发现、早期评估和早期干预,以实现维护健康的目的。
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图1-1疾病的发生、发展过程及干预策略
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五、健康管理的基本步骤
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一般来说,健康管理有以下三个基本步骤
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第一步:了解和掌握健康,开展健康信息收集和健康检査。个人健康信息包括个人一般情况(性别、年龄等)目前健康状况和疾病家族史、生活方式(膳食、身体活动、吸烟、饮酒等)体格检査(身高、体重、血压等)和血、尿实验室检査(血脂、血糖等)
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第二步:关心和评价健康,开展健康风险评价和健康评估。根据所收集的个人健康信息,对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。其主要目的是帮助个体综合认识健康风险,鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯,制订个性化的健康干预措施并对其效果进行评估。在健康风险评估的基础上,为个体和群体制订健康计划。个性化的健康管理计划是鉴别及有效控制个体健康危险因素的关键。以那些可改变或可控制的指标为重点,提出健康改善的目标,提供行动指南以及相关的健康改善模块。个性化的健康管理计划不但为个体提供了预防性干预的行动原则,也为健康管理师和个体之间的沟通提供了一个有效的工具。
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第三步:干预和促进健康,开展健康风险干预和健康促进。在前两步的基础上,以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯,控制健康危险因素,实现个人健康管理计划的目标。与一般健康教育和健康促进不同的是,健康管理过程中的健康干预是个性化的,即根据个体的健康危险因素,由健康管理师进行个体指导,设定个体目标,并动态追踪效果。如健康体重管理、糖尿病管理等,通过个人健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟踪随访措施来达到健康改善效果。一位糖尿病高危个体,除血糖偏高外,还有超重和吸烟等危险因素,因此除控制血糖外,健康管理师对个体的指导还应包括减轻体重(膳食、身体活动)和戒烟等内容。
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应该强调的是,健康管理是一个长期连续、周而复始、螺旋上升的全人全程全方位健康服务过程,即在实施健康干预措施一定时间后,需要评价效果、调整计划和干预措施。只有形成闭环,才能达到健康管理的预期效果。健康管理有四部曲:落实到健康管理的操作流程,健康体检是前提，健康风险评估是手段,健康干预是关键,健康促进是目的。
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六、健康管理的服务流程
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一般来说,健康管理的常用服务流程由以下五个部分组成
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1.健康调查与健康体检 健康调查是通过问卷或访谈,了解个人的一般情况,既往病史、家族史以及生活方式,习惯等。健康体检或健康检査是用于个体和群体健康状况评价与疾病风险预测、预警及早期筛查的一种方法与过程。健康体检是开展健康管理的前提和基本手段。检查的结果对后期的健康干预活动具有明确的指导意义。健康管理体检项目可以根据个人的年龄、性别、工作特点等进行调整。
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2.健康评估指对所收集到的个体、群体健康或疾病相关信息进行系统、综合、连续的科学分析与评价过程,其目的是为诊治疾病、维护、促进和改善健康,管理和控制健康风险提供科学依据
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3.个人健康咨询在完成上述步骤后,个人可以得到不同层次的健康咨询服务。个人可以去健康管理服务中心接受咨询,也可以由健康管理师通过电话与个人进行沟通。内容可以包括以下几方面:解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响,制订个人健康管理计划,提供健康指导,制订随访跟踪计划等。
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4.个人健康管理后续服务内容主要取决于被服务者(人群)的情况以及资源的多少,可根据个人及人群的需求提供不同的服务。后续服务的形式可以是通过互联网査询个人健康信息和接受健康指导,定期寄送健康管」理资讯和健康提示,以及提供个性化的健康改善行动计划。监督随访是后续服务的一个常用手段。随访的主要内容是检查健康管理计划的实现状况,并检査(必要时測量)主要危险因素的变化情况。健康教育也是后续服务的重要措施,在营养改善、生活方式改变与疾病控制方面有很好的效果。
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5.专项的健康及疾病管理服务、除了常规的健康管理服务外,还可根据具体情况为个体和群体提供专项的健康管理服务。这些服务的设计通常会按病人及健康人来划分。对已患有慢性病的个体,可选择针对特定疾病或疾病危险因素的服务,如糖尿病管理、心血管疾病及相关危险因素管理精神压力缓解、戒烟运动、营养及膳食咨询等。对没有慢性病的个体,可选择的服务也很多,如个人健康教育、生活方式改善咨询、疾病高危人群的教育及维护项目等。
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七、提供健康管理服务的机构
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由于人群的健康需求的广泛性,任何有能力进行健康管理项目开发及服务的机构都应该是健康管理服务的提供者。医院、健康服务机构、社区以及工作场所均可在不同的层面及深度上来开展健康管理。另外政府也是一个广义上的健康管理机构,它通过政策立法来影响人们的消费行为及人群健康风险控制的策略。政府鼓励人们每天都吃足够的蔬菜和水果,但要想真正地对其个人的行为习惯造成影响,还需要有其他的运作层面上的配合。商业服务机构,如体检中心、医院以及保险机构的介入会提高个人参与的积极性,使健康管理服务能达到可持续发展的目的。
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企业及集体单位也会通过自主或服务外包的方式来开展健康管理。企业通常从生产力及企业形象的角度来进行是否实施健康管理的决策。如一个企业关心员工的吸烟状况,它就可以把禁止吸烟当作公司录用的前提,并且还能对不吸烟的员工提供一些健康奖励。企业也可实施其他生活方式的管理,如根据员工的需求,企业会同一些健康服务单位或独立的健康管理公司签约,让它们为自己的员工提供针对性的健康服务,以达到提高生产力及控制医疗保健开支的目的。
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健康保险公司及一些医疗保健机构也可开展健康管理服务,通过将需求管理与疾病管理计划和健康保险相结合,为参加者提供包括自我管理在内的健康管理项目和预先设定的医疗保健服务。
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### 第二节健康管理的基本策略
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第二节 健康管理的基本策略
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健康管理的基本策略是通过健康评估和控制健康风险,达到维护健康的目的。健康信息收集、健康风险评估和健康危险干预三部分中前两者旨在提供有针对性的个性化健康信息来调动个体降低本身健康风险的积极性,而健康危险干预则是根据循证医学的研究结果指导个体维护自己的健康,降低已经存在的健康风险。研究发现,冠心病、脑卒中、糖尿病、肿瘤及慢性呼吸系统疾病等常见慢性非传染性疾病都与吸烟、饮酒、不健康饮食、缺少身体活动等几种健康危险因素有关。慢性病往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”。各种危险因素之间及与慢性病之间的内在关系已基本明确(图1-2)。慢性病的发生、发展一般有从正常健康人→低危人群→高危人群(亚临床状态)→疾病一并发症的自然规律。从任何一个阶段实施干预,都将产生明显的健康效果,干预越早,效果越好。
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图1-2常见慢性病及其共同危险因素之间的内在关系
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健康管理的基本策略有以下六种,它们是生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的群体健康管理。现分述如下：
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一、生活方式管理
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生活方式与人们的健康和疾病息息相关。国内外关于生活方式影响或改变人们健康状况的研究已有很多。研究发现,即使对于那些正在服用降压和降胆固醇药物的男性来说,健康的生活方式都能明显降低他们患心脏疾病的风险。
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（一）生活方式管理的概念
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从健康服务的角度来说,生活方式管理是指以个人或自我为核心的卫生保健活动。该定义强调个人选择行为方式的重要性,因为后者直接影响人们的健康。生活方式管理通过健康促进技术,如行为纠正和健康教育,来保护人们远离不良行为,减少危险因素对健康的损害,预防疾病,改善健康。与危害的严重性相对应,膳食、身体活动、吸烟、适度饮酒、精神压力等是目前对国人进行生活方式管理的重点。
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（二）生活方式管理的特点
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1.以个体为中心,强调个体的健康责任和作用选择什么样的生活方式属于个人的意愿或行为。健康管理师可以告知人们什么样的生活方式是有利于健康的,比如不应吸烟,不应挑食、偏食等;健康管理师也可以通过多种方法和渠道帮助人们做出决策,比如提供条件供大家进行健康生活方式的体验,指导人们掌握改善生活方式的技巧等,但这一切都不能替代个人做出选择何种生活方式的决策。
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2.以预防为主,有效整合三级预防生活方式管理在疾病预防占有重要地位。预防的含义不仅仅是预防疾病的发生,还在于逆转或延缓疾病的发展历程。因此,对于旨在控制健康危险因素,将疾病控制在尚未发生之时的一级预防;通过早发现、早诊断、早治疗而防止或减缓疾病发展的二级预防;以及防止伤残,促进功能恢复,提高生存质量,延长寿命,降低病死率的三级预防来说,生活方式管理都很重要。针对个体和群体的特点,有效整合三级预防,是生活方式管理的真谛。
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（三）健康行为改变的技术
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生活方式管理是其他健康管理策略的基础。生活方式的干预技术在生活方式管理中举足轻重。在实践中,四种主要技术常用于促进人们改变生活方式。
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1.教育 传递知识,确立态度,改变行为。
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2.激励 通过正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚等措施进行行为矫正。
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3.训练 通过一系列的参与式训练与体验,培训个体掌握行为矫正的技术。
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4.营销 利用社会营销的技术推广健康行为,营造健康的大环境,促进个体改变不健康的行为。
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在实际应用中,生活方式管理可以多种不同的形式出现,也可融入到健康管理的其他策略中。例如,生活方式管理可以纳入疾病管理项目中,用于减少疾病的发生率,或降低疾病的损害;可以在需求管理项目中出现,帮助人们更好地选择食物,提醒人们进行预防性的医学检查等。不管应用了什么样的方法和技术,生活方式管理的目的都是相同的,即通过选择健康的生活方式,降少疾病的危险因素,预防疾病或伤害的发生。
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二、需求管理
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（一）需求管理的概念
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健康管理所采用的另一个常用策略是需求管理。需求管理策略理念是:如果人们在和自己有关的医疗保健决策中扮演积极作用,服务效果会更好。需求管理实质上是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的健康服务,控制医疗成本,促进健康服务的合理利用。需求管理的目标是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务,同时改善人群的健康状况。需求管理常用的手段包括:寻找手术的替代疗法、帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健和干预等。
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（二）影响需求的主要因素
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四种因素影响人们的健康服务消费需求:
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1患病率 患病率可以影响健康服务需求,因为它反映了人群中疾病的发生水平。
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2.感知到的需要 个人感知到的健康服务需要是影响服务利用的最重要的因素。有很多因素影响着人们感知到的需要,主要包括:个人关于疾病危险和卫生服务益处的知识、个人感知到的推荐疗法的疗效、个人评估疾病问题的能力、个人感知到的疾病的严重性、个人独立处理疾病问题的能力、以及个人对自己处理好疾病问题的信心等。
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3.消费者选择偏好 消费者选择偏好的概念强调个人在决定其健康干预措施时的重要作用。医生和健康管理师的职责是帮个人了解这种治疗的益处和风险。
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4.健康因素以外的动机 事实表明,一些健康因素以外的因素,如个人请病假的能力、残疾补贴疾病补助等都能影响人们寻求医疗保健的决定。
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（三）需求管理的主要工具与实施策略
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需求管理通常通过一系列的服务手段和工具,去影响和指导人们的卫生保健需求。常见的方法有:24小时电话就诊和健康咨询、转诊服务、基于互联网的卫生信息数据库、健康课堂、服务预约等。有的时候,需求管理还会以“守门人”的形象出现在疾病管理项目中。
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三、疾病管理
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疾病管理是健康管理的又一主要策略。美国疾病管理协会( Disease Management Association of America,DMAA)对疾病管理的定义是:“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统,它强调病人自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划,强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化,它以持续性地改善个体或群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。”该协会进一步表示,疾病管理必须包含“人群识别循证医学的指导、医生与服务提供者协调运作、病人自我管理教育、过程与结果的预测和管理、以及定期的报告和反馈”。
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由此可以看出,疾病管理具有3个主要特点:
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1.目标人群是患有特定疾病的个体。如糖尿病管理项目的管理对象为已诊断患有1型或2型糖尿病病人。
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2.不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心,而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量,这也是疾病管理与传统的单个病例管理的区别。
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3.医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要。疾病本身使得疾病管理关注健康状况的持续性改善过程,而大多数国家卫生服务系统的多样性与复杂性,使得协调来自于多个服务提供者的医疗卫生服务与干预措施的一致性与有效性特别艰难。然而,正因为协调困难,也显示了疾病管理协调的重要性。
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四、灾难性病伤管理
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灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型,顾名思义,它关注的是“灾难性”的疾病或伤害。这里的“灾难性"是指对健康的危害十分严重也可指其造成的医疗卫生花费巨大,常见于肿瘤、肾衰竭、严重外伤等情形。灾难性病伤所具有的一些特点,如发生率低,需要长期复杂的医疔卫生服务,服务的可及性受家庭、经济、保险等各方面的影响较大等,决定了灾难性病伤管理的复杂性和艰难性。
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一般来说,优秀的灾难性病伤管理项目具有以下特征:
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1.转诊及时；
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2.综合考虑各方面因素,制订出适宜的医疗服务计划;
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3.具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的服务队伍,能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要;
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4.最大程度地帮助病人进行自我管理;
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5.尽可能使患者及其家人满意。
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五、残疾管理
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残疾管理的目的是减少工作地点发生残疾事故的频率和费用。从雇主的角度出发,根据伤残程度分别处理,希望尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。对于雇主来说,残疾的真正代价包括失去生产力所造成的损失。生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估算的必须用这些职工替代那些由于残疾而缺勤的员工。
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造成残疾时间长短不同的原因包括医学因素和非医学因素。
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1.医学因素
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(1)疾病或损伤的严重程度;
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(2)个人选择的治疗方案;
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(3)康复过程;
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(4)疾病或损伤的发现和治疗时期(早、中、晚);
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(5)接受有效治疗的容易程度
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6)药物治疗还是手术治疗;
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(7)年龄影响治愈和康复需要的时间,也影响返回去工作的可能性(年龄大的时间更长);
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(8)并发症的存在,依赖于疾病或损伤的性质;
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(9)药物效应,特别是副作用(如镇静)。
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2.非医学因素
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(1)社会心理问题;
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(2)职业因素;
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(3)伤残者与同事、主管之间的关系;
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(4)工作压力;
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(5)工作任务的不满意程度;
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(6)工作政策和程序;
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(7)及时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾的情况;
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(8)诉讼;
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(9)心理因素包括压抑和焦虑;
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(10)信息通道流畅性。
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因此,残疾管理的具体目标包括:
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(1)防止残疾恶化;
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(2)注重功能性能力;
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(3)设定实际康复和返工的期望值;
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(4)详细说明限制事项和可行事项;
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(5)评估医学和社会心理学因素
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(6)与病人和雇主进行有效沟通;
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(7)有需要时要考虑复职情况;
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(8)实行循环管理。
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六、综合的人群健康管理
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综合的人群健康管理通过协调上述不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康管理。人群健康管理成功的关键在于系统性收集健康状况、健康风险、疾病严重程度等方面的信息,以及评估这些信息和临床及经济结局的关联以确定健康、伤残、疾病、并发症、返回工作岗位或恢复正常功能的可能性(图1-3)。
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图1-3从疾病管理过渡到人群健康管理
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### 第三节 健康管理的发展趋势
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第三节 健康管理的发展趋势
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一、健康管理的国际发展趋势
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20世纪70年代末,一项名为“健康美国人( Healthy People)的全民健康行动开始开展,该行动有三大目标:预防疾病、拯救生命;提高人民生活质量;坚持健康促进与疾病预防用以节约开支。这时,健康管理逐渐得到美国民众的认可。减少健康造成的损失,降低卫生费用,提高劳动力健康水平,是美国健康管理产生的主要原因。时至今日,随着互联网、物联网的应用,健康管理更多的依托网络来实现大数据的集合与挖掘,用户健康数据的开发也更加完备。一些针对患病人群或健康人群的健康管理项目开始开展,美国政府也会为老年人、残障人土、低收人群体等提供健康管服务。这些项目的制定和实施,使居民获得科学的健康管理知识与技能,提高了自身健康水平;开展健康管理的企业,其员工因患病而产生的企业效益降低和卫生支出增加等情况得到遏制,并且減少了美国政府在医疗保健和医疗救助上的支出,一定程度上缓解了政府因巨额医疗费用所承担的压力。
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日本是亚洲地区开展健康管理较早的国家,1959年,日本八千穗村率先开展健康管理行动,通过建立人手一本的健康手册,为村民提供一年一次的体检,并要求将居民健康信息详细记录在手册上,这对降低潜在疾病发病率,形成良好生活方式大有益处。2000年,日本厚生省推出了“健康本世纪”计划,从营养与饮食、身体锻炼、吸烟、酒精及糖尿病、心脑血管疾病等九个方面提出了70项具体目标,指导民众更好地开展自我健康管理。2006年,日本通过法律形式保障居民的健康管理服务有效实施,法案对于健康管理的干预方案、评估方法等细节均作了逐一说明。日本民众必须参加体检,如果经过体检评估存在疾病或患病风险的居民, 由厚生省认定的机构制订严格的干预计划,初始干预和6个月后的生理指标、行为改变结果等评估都必须由医生、公共卫生护士、注册营养师及厚生省认定的机构执行。可见,日本详细的法律条款,严格的干预制度形成了其独特的健康管理服务模式。
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二、健康管理在中国的需求现状
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（一）慢性病成为威胁我国居民健康的主要因素
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1.疾病谱、死亡谱的改变导致慢性病患病率显著攀升20世纪60年代以前,危害人类健康的疾病主要是病毒、细菌和传染病,如天花、霍乱、鼠疫、肺结核等。随着抗生素的出现和运用,这些疾病逐渐消失。如今危害人类健康的疾病是重大与新发传染性疾病、心脏病、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、高血脂等慢性非传染性疾病。据第五次国家卫生服务调查结果显示,2013年我国15岁及以上人口的慢性病患病率为33.1%,城市地区和农村地区分別为:36.7%、29.5%。与2008年比较,15岁及以上人慢性病患病率上升了9个百分点。导致慢性病的危险因素(烟草使用、酗酒、高盐高脂饮食,静坐生活方式)处于流行高水平或者呈进行性上升的趋势。据统计,截止到2014年年底,我国心脑血管病发病率居全世界首位,高血压患病人数超过2亿,“三高”(患病率高、致残率高、死亡率高和“三低”(知晓率为45%、服药率为28%、控制率为8%)特征明显。
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2.慢性病相关危险因素流行日益严重
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(1)我国人群超重和肥胖患病率快速上升:2016年,英国著名医学杂志《柳叶刀》发表全球成年人体重调查报告,调査发现中国已超越美国,成为全球肥胖人口最多的国家。其中,中国男性肥胖人数4320万人,女性肥胖人数4640万人,总人数高居世界第一。
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国家统计局和国家卫生健康委员会数据显示,中国人的超重率和肥胖率均不断上升。1992~2015年,超重率从13%上升到30%,肥胖率从3%上升到12%。同时中国儿童和青少年的肥胖率也在快速增加,2002~2015年,儿童和青少年超重率从4.5%上升到9.6%,肥胖率从2.1%上升到6.4%。根据2015年中国肥胖指数,从地域上来说,北方地区肥胖指数35%高于南方27%。在肥胖人群不断增加的今天,减肥行业市场规模在2015年达到900亿,其市场空间还会因为不断増多的肥胖人群而继续增加。因此,在肥胖问题持续加重以及国内不断提高的爱美和健康意识,未来体重管理产品将迎来快速发展时期。
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(2)膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素:
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①膳食不合理:改革开放后,我国经济迅速发展,食物供应不断丰富,与此同时人们偏离平衡膳食的食物消费行为亦日益突出。主要表现为:肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升,谷类食物消费的明显下降,食盐摄入居高不下。
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②身体活动不足:随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变,我国居民身体活动不足的问题日益突出,而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。全国体质调研结果表明:我国居民每周参加3次以上体育锻炼的比例不足三分之ー,以30-49岁的中年人锻炼最少。
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③吸烟:中国是烟草生产和消费大国,生产和消费均占全球13以上。2016年中国人吸烟现状报告结果显示,目前全国约有3.5亿吸烟者全球每年因烟草使用造成约600万的死亡人数中,我国死亡人数超过100万,如果不加以控制,这个数字到2050年将增长到300万以上。
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（二）老龄化趋势日趋严峻
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1.老年人数量迅速增长中国老龄人口数量居世界首位,且近年来呈现连年上升趋势。国家统计局发布的2017年国民经济和社会发展统计公报显示,2017年年末我国60周岁及以上人口数为24090万人,占总人口比重为17.3%。据预测,我国2030年60岁及以上老年人口占比将达到25.3%;2050年,60岁及以上老年人口占比将达到34.1%。随着老龄化持续加剧,高龄化、空巢化问题日趋严重。目前,我国80岁以上老人数量高速增长,约为老年人增速的2倍,预计2050年5个老人中就有一个80岁以上老人。老年人持续、快速增长,已成为整个健康管理服务业的特殊群体和主体人群。同时,随着老龄化持续加剧,我国阿尔茨海默病、帕金森症等老年性疾病日益増多。因此,老年人的健康已不仅是家庭问题,而是严重的社会问题。
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2.我国社会养老服务体系建设处于起步阶段我国的社会养老服务体系建设存在着与新形势、新任务、新需求不相适应的问题,主要表现在缺乏统筹规划,缺乏整体性和连续性;社区养老服务和养老机构床位严重不足,供需矛盾突出;设施简陋、功能单一,难以提供照料护理、医疗康复、精神慰藉等多方面服务;布局不合理,区域之间、城乡之间发展不平衡;政府投入不足,民间投资规模有限;服务队伍专业化程度不高,行业发展缺乏后劲;国家出台的优惠政策落实不到位;服务规范、行业自律和市场监管有待加强等慢性病患者人数的増长、疾病谱的变化及老年人口数量的攀升,均引发医疗模式由单纯病后治疗转向“预防、保健、治疗、康复”相结合,人们更加重视亚健康状态的调整和恢复。2017年,我国人均国民生产总值为8690美元,人口期望寿命达到76.7岁,据预测,中国将于2020年后进入高人类发展水平(指人类发展指数大于0.8)国家行列,这意味着健康会成为中国人的优先选择。因此,需要健康管理服务的人群数量将会持续上升,将会为健康管理服务业的发展带来巨大机遇。
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三、健康管理与健康中国建设
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（一）《“健康中国2030”规划纲要》
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中共中央政治局2016年8月26日召开会议,习近平主持会议并审议通过了《“健康中国2030”规划纲要》。2016年10月25日,中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《纲要》),这是今后15年推进健康中国建设的行动纲领。党中央、国务院高度重视人民健康工作,《纲要》是新中国成立以来首次在国家层面提出的健康领域中长期战略规划。编制和实施《纲要》是贯彻落实党的十八届五中全会精神、保障人民健康的重大举措,对全面建设小康社会、加快推进社会主义现代化具有重大意义。同时,这也是我国积极参与全球健康治理、履行我国对联合国“2030可持续发展议程”承诺的重要举措。
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1.强调预防为主,防患未然健康中国的建设首先强调预防为主、关口前移,推行健康文明的生活方式,营造绿色安全的健康环境,减少疾病发生。要调整优化健康服务体系,强化早诊断、早治疗、早康复,坚持保基本、强基层、建机制,更好满足人民群众健康需求,实现经济社会可负担、可持续的发展。
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2.坚持共建共享,全民参与《纲要》明确将“共建共享”作为“建设健康中国的基本路径”,是贯彻落实“共享是中国特色社会主义的本质要求”和“发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享”的要求。从供给侧和需求侧两端发力,统筹社会、行业和个人三个层面,实现政府牵头负责社会积极参与、个人体现健康责任,不断完善制度安排,形成维护和促进健康的强大合力,推动人人参与、人人尽力、人人享有,在“共建共亭”中实现“全民健康”,提升人民获得感。
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3.全民健康是建设健康中国的根本目的《纲要》明确将“全民健康”作为“建设健康中国的根本目的”。强调“立足全人群和全生命周期两个着力点”,分别解决提供“公平可及”和“系统连续”健康服务的问题,做好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康工作,强化对生命不同阶段主要健康问题及主要影响因素的有效干预,惠及全人群覆盖全生命周期,实现更高水平的全民健康。
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（二）中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)
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2017年1月22日,国务院办公厅发布了《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》(以下简称《规划》),这是首次以国务院名义印发慢性病防治规划,今后5~10年做好慢性病防治工作、提高居民健康期望寿命推进健康中国建设的纲领性文件,是贯彻落实全国卫生与健康大会精神努力全方位、全周期保障人民健康的重大举措,对于全面建设小康社会推进健康中国建设具有重大意义1.突出慢性病防治工作的综合性和社会性慢性病防治是一项社会系统工程,需要各级政府、有关部门以及全社会的共同参与,《规划》提出要健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制,就是强调要统筹资源,调动各方的积极性、主动性、创造性,共同发力,将健康融入所有政策,融入百姓生活。
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2.强调慢性病防控的个人健康责任倡导“每个人是自己健康第责任人”的理念,提出构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式,促进群众自觉形成健康的行为和生活方式,在科学指导下开展自我健康管理,人人参与、人人尽カ、人人享有,形成卫生与健康治理新格局。
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3.行动计划与预期目标明确可操作《规划》提出了降低因重大慢性病导致的过早死亡率的核心目标,这与世界卫生组织《2013-2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》和联合国2030年可持续发展议程
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的发展目标一致。围绕核心目标,《规划》从防治效果、早期发现和管理、危险因素控制、健康支持性环境建设等方面设置了16项主要量化指标,使目标任务具体化,工作过程可操作、可衡量、可考核。
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四、健康管理的学科发展
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健康管理的发展需要学科建设、人才培养和学术研究的支持。近年来,我国的健康管理研究和学科建设从无到有,从简单到系统化的研究都有了很大的突破。2008年年初,中华医学会健康管理分会组织专家对健康管理的发展进行了总结,并形成了专家共识。很多高等院校也开设了相应的课程,设立专业或学院,依托学科建设,促进适宜技术发展,为构建中国特色的健康管理学科与产业体系打下了基础。
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1.中华医学会健康管理学分会中华医学会健康管理学分会于2007年正式成立,分会以提高学术交流质量为重点,开展国内和国际学术研讨和学术交流,推动学科发展,创建品牌学术会议;开展健康管理学研究和临床新技术、新产品的推广工作;开展健康管理人才培训和继续教育工作;为政府行政部门决策提供咨询;为相关的健康产业的不同领域搭建交流与合作的平台,促进产业的健康、快速发展。健康管理学分会根据自身跨学科专业、跨行业领域的特点,加强与其他学会、协会、基金会以及有关机构的联系与合作,携手推动健康管理的发展。
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2.健康管理师职业培训健康管理师是2005年10月劳动和社会保障部第四批正式发布的11个新职业之一。2005年12月,劳动和社会保障部425号文件《关于同意将医疗救护员等2个新职业纳入卫生行业特有执业范围的函》将健康管理师列为卫生行业特有职业(工种)归入卫生部进行管理。2017年,健康管理师正式编人新版国家人社部职业资格目录清单。
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健康管理师是从事对人群或个人健康和疾病的监测、分析评估以及健康维护和健康促进的专业人员,其工作内容包括:采集和管理个人或群体的健康信息;评估个人或群体的健康和疾病危险性;进行个人或群体的健康咨询与指导;制订个人或群体的健康促进计划;对个人或群体进行健康教育和推广;进行健康管理相关技术的研究与开发;进行健康管理技术应用的成效评估等。
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健康管理师是卫生行业特有的国家职业,其国家职业资格证书是对持证人从事健康监测、健康评价、健康维护、健康促进等相关工作技术水平的认证,是其具有相应专业水平的证明,由该职业全国唯一认证单位一一国家卫生和健康委员会职业技能鉴定指导中心负责该职业的职业技能鉴定相关工作,是该职业国家职业资格唯一的认证单位。健康管理师认证设一级、二级和三级等三个级别,从2007年起,率先启动二、三级培训和鉴定。符合报名资格的学员经过培训后,参加国家卫生健康委人才交流服务中心组织的国家职业资格健康管理师鉴定考核,经考试合格者,可获得由人力资源和社会保障部、国家卫生健康委人才交流服务中心共同认定并颁发的《国家职业资格证书》。2017年国家重新审核确定了140项职业目录清单,健康管理师在该职业目录清单之列。
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3.高等院校健康管理人才培养和科学研究为了应对健康管理巨大的市场需求,从2010年起,健康管理方向硕士研究生开始培养。2011年,我国首个健康管理学院成立,与之配套,2013年,我国首个“治未病健康管理”博士学位点获批,2014年正式开始招生,首届毕业生已于2018年获得管理学博士学位。与人才培养水平的提升相对应,同年,我国首个“治未病与健康管理”部级重点学科、“移动健康管理系统”教育部工程研究中心获批,标志着我国健康管理科研平台的全面建立。2015年,由中国健康促进基金会组织编写的《中华健康管理学》出版,同年,教育部全国高等院校规划教材《健康管理学》出版并投入使用。我国首部《中国健康服务业发展报告》系列图书自2013年开始,截止到2018年已连续出版3部。截止到2018年,教育部先后批准全国61所高校开设健康服务与管理本科专业并招生,其中包括“985”和“211”大学开设了健康服务与管理专业,这些高校将为健康中国战略实施输送人才。健康服务与管理专业相对于医学专业,更偏向管理,4年制的本科毕业后,学生将取得管理学士学位。2017年开始,国家自然科学基金委员会增设了“健康服务管理”学科代码:G040605,2018年批准了相关的60项国家自然科学基金项目。
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4.科学研究方向
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(1)健康管理服务体系研究:健康管理服务提供体系:借鉴基本公共卫生服务提供体系的运行机制,对现有服务提供体系进行深入剖析,创新构建高效运行的健康管理服务供给体系;健康保障机制:总结继承现有健康保障服务的成果,探讨公共卫生服务相关政策中纳入中医预防保健服务和健康管理服务,深入探索既能满足当代人健康保障需求、又在经济上可持续的社会健康保障体系;健康管理机制:在开展健康管理技术方法研究的同时,加强基础理论、管理规范和效果评价等方面的研究,为高效开展安全、有效、方便、价廉的健康管理服务提供决策依据。
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(2)健康管理应用基础研究:健康管理指标体系:对现行健康检测评估、千预方式进行系统分析、梳理,对实际效果进行定性及定量研究,提出系统而规范的人体参数、状态辨识、状态调控的健康管理指标体系;效果评价方法:采用流行病学、描述性研究等研究方法,解析辦证论治构成要素,建立定量与定性研究方法结合、能够体现中医特色疗效的健康管理评价模式。
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(3)健康管理智能系统研究:如何将治未病和养生保健的理论、技术及特色产品,通过健康物联网、互联网技术,进行网络式的管理,针对具体情况完成网络干预,搭建多级区域化、分布式和智能化的健康物联网和管理信息系统平合等。
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健康管理服务作为一种新的健康服务模式在我国形成较晚,但近10多年来迅速成为我国应对重大疾病患病率快速上升和医疗卫生费用急刷增长的重要措施,健康管理服务的普及将对提高我国人民的健康水平起到至关重要的作用。
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### 第四节 基本卫生保健
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第四节 基本卫生保健
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一、基本卫生保健的概念
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1978年世界卫生组织在阿拉木图召开的首次国际初级卫生保健会议对基本卫生保健(初级卫生保健)下的定义是:基本卫生保健( Primary Health Care，PHC)是基本的医疗与保健工作,它的基础是经过实践的、有科学根据的和社会上能接受的方法和技术,这些方法和技术是通过社区的个人、家庭的充分参与而得到普及,其所需费用应使社区和国家根据自己的实力在每一发展阶段有能力负担得起。基本卫生保健是国家卫生体系的不可分割的组成部分,是国家卫生体系中的核心,也是整个社会发展的组成部分。基本卫生保健是国家卫生体系同个人、家庭和社区发生联系的第一阶段,它使卫生保健最大限度地深入到人们生活和工作的地方，因此是完整的卫生保健过程的首要因素。
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从以下几方面来分析将更有助于全面理解基本卫生保健的真正涵义：
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第一,从居民角度来看,基本卫生保健是一种必不可少的、人人都能享有和充分参与的、费用能为国家和人民负担得起的卫生保健。
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第二,从技术方法上看,是切实可行的、学术上可靠的、为社会和社区的个人、家庭所乐于接受的卫生保健。
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第三,从卫生系统的角度看,基本卫生保健为全体居民提供最基本的卫生保健服务,是最基层的卫生保健组织,是卫生系统的核心部分,是卫生保健最基础的工作。
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第四,从政府部门的角度来看,基本卫生保健是各级政府的职责,是各级政府全心全意为人民服务、关心人民健康的重要体现,是各级政府组织有关部门和社会各界人士参与卫生保健的有效形式。
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第五,从社会经济发展看,基本卫生保健是社会经济发展的重要组成部分,是精神文明建设的重要内容。
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综上所述,我们给“基本卫生保健”一个简明的定义:基本卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起和全社会积极参与的卫生保健服务。
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二、基本卫生保健的原则
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1.合理布局人们接受卫生服务的机会必须均等,不能忽视边远山区、少数民族地区或城郊居民。
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2.社区参与社区主动参与有关本地区卫生保健的决策,政府各部门协调行动。
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3.预防为主卫生保健的重点是预防和保健,是为促进健康服务而不是单纯治疗疾病,医疗部门也应参与预防保健工作。
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4.适宜技术卫生系统中使用的技术、方法和物资,应是能被接受的和适用的。
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5.综合利用卫生服务仅仅是所有保健工作的一部分,它与营养教育、饮水供应和住房等同属于人类生活中最基本的需要,这些要素对人民健康综合地起作用。
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三、基本卫生保健的内容
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根据《阿拉木图宣言》,基本卫生保健工作可分四个方面、八项内容。
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（一）四个方面
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1.促进健康包括健康教育、保护环境、合理营养、饮用安全卫生水、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生、养成良好生活方式等。
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2.预防保健在研究社会人群健康和疾病的客观规律及它们和人群所处的内外环境、与人类社会活动的相互关系的基础上,采取积极有效的措施,预防各种疾病的发生、发展和流行。
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3.合理治疗及早发现疾病,及时提供医疗服务和有效药品,以避免疾病的发展与恶化,促使疾病早日好转痊愈。
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4.杜区康复对丧失了正常功能或功能上有缺陷的残疾者,通过医学的、教育的、职业的和社会的措施,尽量恢复其功能,使他们重新获得生活、学习和参加社会活动的能力。
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(二)八项内容
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1.对当前主要卫生间题及其预防和控制方法的健康教育。
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2.改善食品供应和合理营养
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3.供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施。
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4.妇幼保健和计划生育。
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5.主要传染病的预防接种
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6.预防和控制地方病。
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7.常见病和外伤的合理治疗。
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8.提供基本药物。
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在1981年第三十四届世界卫生大会上,除上述八项内容以外,又增加了“使用一切可能的方法,通过影响生活方式、控制自然和社会心理环境,来预防和控制非传染疾病,促进精神卫生”一项内容。很明显,工业发展可能带来的职业性病伤、生活方式改变所致的慢性病、外伤和肿瘤的预防、精神卫生等,都应包括在基本卫生保健的内容
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四、基本卫生保健的特点
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基本卫生保健具有社会性、群众性、艰巨性和长期性等特点。
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(一)社会性
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使所有人达到尽可能高的健康水平是世界范围内的一项重要的社会性目标。要实现这一目标,开展基本卫生保健是关键性措施。影响居民健康的因素,既有社会经济、自然环境、生态环境和医疗卫生条件的影响,又有生物因素、理化因素、心理因素和居民卫生习惯的影响。因此,基本卫生保健具有广泛的社会性,是一项社会系统工程。
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(二)群众性
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基本卫生保健的对象是居民群体,即在一定区域内的全体居民。基本卫生保健关系到全世界每个居民、每个家庭、每个社区。因此,基本卫生保健具有广泛的群众性。群众不仅有享受卫生保健的权利,同时有参与和实施基本卫生保健的义务。要不断教育、组织群众,自己起来同不卫生的习惯和各种疾病作斗争,采纳合乎卫生要求的生活方式,养成爱清洁讲卫生的习惯,培养健康行为,提高自我保健与家庭保健的能力,积极参与基本卫生保健的实施。
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（三）艰巨性
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无论是从当今世界亟待解决的卫生问题来看,还是从我国卫生状况来分析,基本卫生保健的任务都是相当艰巨的。我国的经济、文化、教育水平还比较落后,卫生事业的发展与社会经济发展不同步,基本卫生保健经费不足,所需要的适宜人材及适宜技术缺少,卫生事业还满足不了人民对医疗保健日益增长的需求。另一方面,心血管病、脑血管病、恶性肿瘤遗传性疾病等在全国已上升为威胁人民健康的主要因素。随着经济改革和对外开放的不断深入,已经和将要带来的若干新的卫生问题,急需研究解决。
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(四)长期性
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我国基本卫生保健面临着许多新情况、新挑战。首先,随着社会的发展和居民生活水平的不断提高,人们对卫生保健的要求愈来愈高,不仅要求有医有药,而且追求健康长寿;其次,我国人口的年龄结构将由“成年型”向“老年型”转化,呼唤更高标准的基本卫生服务;第三,由于经济的发展人民生活方式改变所致慢性病、心脑血管病、恶性肿瘤以及意外伤害等疾病相对增加。这种由生物医学病因,发展为生物-心理社会病因的变化,使预防疾病在思想上、技术上、队伍上和管理体制上需要有相应的改变,即称为医学模式的转变。可见,基本卫生保健是一项长期的战略任务。
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五、基本卫生保健的意义
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(一)充分享有健康权
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基本卫生保健代表了全世界人民的利益,体现了社会的公正和应享有的健康权利。基本卫生保健对任何国家都很适用,尤其为发展中国家所急需。目前,全球不同国家和地区居民的健康状况、卫生资源分配、卫生服务水平,在发达国家与发展中国家和不发达国家之间存在着巨大的差异,在同一国家内部城乡之间也存在着严重的不平衡。基本卫生保健正是消除这种不平等现象的有效途径。它改变了过去卫生工作的方向,把卫生保健转为面向社会、面向基层,为每个家庭和个人服务。
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(二)促进社会经济发展
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基本卫生保健保护了劳动生产力,促进了社会经济的发展,是使人人达到比较满意的健康水平的关键,它有助于人们为社会经济发展作出贡献。一方面,基本卫生保健依赖于社会经济发展;另一方面,基本卫生保健能够开发人力资源,因为人民的健康状态对生产力的发展起着重要作
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用。因此,基本卫生保健又能够促进整个社会经济的发展。
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(三)提高人人健康水平
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全世界许多国家的卫生状况和有关社会经济状况存在着严重的问题。人们在不断地实践和探索中认识到,只有通过基本卫生保健,才能真正做到人人享有社会所提供给他的预防疾病和促进健康的各项措施。基本卫生保健立足基层、进入家庭,重视健康教育,从预防保健入手,通过每个人和全社会的共同努力,达到人人健康的目标。
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(四)提高精神文明水平
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基本卫生保健能够改善居民生活及环境质量,提高居民爱护公共卫生的意识,激发群众的积极性和创造性。居民的生活环境质量是由多方面因素构成的,基本因素包括一个国家的经济、社会、科技和文化状况,国家的卫生工作方针、政策、卫生事业发展,以及自然地理状况、生活方式和当地的风俗习惯等,这些因素都与居民健康息息相关。因此,一个国家基本卫生保健的水平是社会精神文明的重要标志和具体体现,也是建设健康中国的重要途径。
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参考文献
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2.中华医学会健康管理学分会,中华健康管理学杂志编委会・健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识,中华健康管理学杂志,20090,3:141-147
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3.郭清.中国健康服务业发展报告2017.北京:人民卫生出版社,2018.
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4.郭清.健康管理学.北京:人民卫生出版社,2015.
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5.黄建始,美国的健康管理:源自无法遏制的医疗费用增长.中华医学杂志,2006,86(15)1011
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