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# 健康管理师 国家职业资格二级（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
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## 第二章 健康风险评估和风险分析
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### 学习单元1 健康危险因素的识别
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健康风险评估(health risk assessment,H)是健康管理的基础健康管理就是针对影响个体和人群健康的危险因素,通过开展促进健康的活动,提高人们对自我健康的认知,改变不良的生活习惯掌握健康改善的技巧,以达到身、心各方面的最佳状态。常见的健康管理内容包括健康监测、健康风险评估和分析、健康指导、健康危险因素干预等健康风险识别和教育工具可以提高健康管理的效率,增加个体对健康危险因素的认识。在体检之后,配合详细的健康问卷调查,使用HRA的计算工具为个体计算出各种常见慢性病(如心血管疾病或脑血管疾病)的发病概率,已经成为健康管理服务的重要内容之一。
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世界卫生组织(WHO)于2002年就已在第55届年会时召开过有关“健康风险”的部长级圆桌会议,来确定和交流“健康风险”的概念和定义。WHO指出“当前,各国政府和决策者较以往任何时候都更多地面临着各种健康风险。并建议精确评估各种风险的相对危险程度大力传播对健康造成主要威胁的危险因素相关知识和能力”健康风险评估的标准化和系统化将是发展的方向。
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HRA在美国已经有了几十年的实践应用在中国刚刚起步,但已逐渐受到重视。IRA是根据临床流行病学所发展出来的应用科学,只需要给出一个人的年龄、吸烟情况(每日包数与年数)心血管疾病史、家族史、体重或体质指数(BMI)血压、总胆固醇、高密度胆固醇、血精等资料,经过评估模型的计算,便可以得到未来若干年内患某种慢性病(如冠状动脉心脏病和脑卒中)的风险。个体的评估结果通过与参考人群的数值比较,就可以判断出与同年龄,同性别人群相比患病危险性是高还是低。此外,HRA模型还可以计算“可达到的健康风险(achievable health risk),也就是改善可以改正的危险因素,例如戒烟、减重将血压控制在正常范围内,就会使先前的风险降低,如风险从3%降到15%影响健康的危险因素有些是无法改变的,如年龄、性别或家族史,但是有些危险因素却是能够调整的,例如超重/肥胖、血脂高、身体活动不足心理压力和其他不健康的生活方式等。健康管理的目的就是控制那些可以改变的危险因素,从而降低患病的风险。
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在《健康管理师国家职业资格三级》教材的基础上本章将重点闸述健康风险识别、评估和分析的相关知识。学员要能够准确识别健康风险,并选择合适的健康风险评价指标,运用健康风险评估工具进行健康风险的评估;掌握健康风险评估报告的相关知识能够针对识别的风险结果作出分析。
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学习单元1 健康危险因素的识别
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【学习目标】
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1.了解健康危险因素的定义、分类和特征。
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2.能够鉴别重要的或可优先改善的健康危险因素。
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【知识要求】
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一、健康危险因素的定义
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危险因素是指环境行为或生物遗传学等方面的被证实能增加疾病发病概率的因素。临床工作的重点是诊断和治疗,而健康管理的核心就是对健康危险因素的管理。具体地说就是对危险因素的识别评估和干预。从人群健康和流行病学的角度看,健康危险因素是那些能使人群发病和(或)死亡风险升高的因素,这也是流行病学层面的病因概念,因此危险因素和病因一样,符合概率论因果推断的规律,即危险因素必须发生于疾病之前。通过识别健康危险因素,就可以遵照健康管理干预措施采取健康的生活方式帮助个体减少患慢性病的机会虽然大部分慢性病的危险因素是可以改变的,但是某些危险因素是不能改变的。因而目前将危险因素分为不可改变的危险因素和可改变的危险因素。了解这两类危险因素的区别对制订健康干预和管理方案以及效果评估均有很大的意义。
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二、健康危险因素的种类
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从广义上来讲,任何影响健康“正常状态”的因素都是健康危险因素。世界卫生组织(WHO)在1948年给健康下了如下的定义:“健康是一种躯体、精神与社会和谐融合的完美状态而不仅仅是没有疾病或身体虚弱。”WHO的定义体现了积极的和多维的健康观,是健康的最佳状态。它表明健康需要在身体(生理)上做到各器官和系统都能够正常工作;在精神(心理)上能够认识和发挥自己的潜力有效地从事工作,并对社会作出贡献,而不仅仅是没有精神障碍;在社会(社交)上能够与他人和谐共处并能够与社会制度和道德观念相融合。1986年WHO参与主办的首届国际健康促进大会发布的《太华宪章》对健康的定义做了进一步的说明,认为健康是每天生活的资源,并非生活的目标。健康是一种积极的理念,强调社会和个人的资源以及个人躯体的自主能力。这就将影响健康的个体行为以及群体和机构行为都纳入到了健康危险因素的范畴。因而,在考虑传统健康危险因素的同时,我们更要关注危险因素对健康的综合影响。导致人类疾病和死亡的危险因素种类很多,目前国际上通常将危险因素概括为环境危险因素、行为危险因素、生物遗传危险因素和医疗卫生服务过程中的危险因素4大类。
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1.环境危险因素 环境是人类以生存和繁衍的基本要素,这里的环境是指人们居住的自然条件以及所生活的群体社会条件。
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(1)自然环境危险因素:比如生物性的危险因素(致病生物体等)以及物理化学性的危险因素(毒物、污染物等)
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(2)社会环境危险因素:社会经济的发展程度与健康呈密切的正相关,一个国家的GDP增长速度在很大的程度上影响了人口的期望寿命值。世界各国健康水平差别巨大,发达国家与发展中国家的疾病谱和死因谱也不同。在经济落后的国家,由于贫困、营养不良、卫生设施落后和环境污染等,传染病和营养不良引起的死亡占5岁以下儿童的70%~90%
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2.行为危险因素 行为危险因素是指由于自身行为生活方式而产生的健康危险因素、预防医学亦将其称为自创性危险因素。随着医学模式的转变,由于不良行为生活方式导致的疾病危害的程度日益严重研究表明,心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、尿病和意外伤害这5种死亡占总死亡数的79.4%以上,而且这些疾病都与行为生活方式危险因素密切相关。
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3.生物遗传危险因素 影响健康的危险因素还有由于人类生物遗传因素造成的危险因素。随着分子生物学和遗传学以及基因组学研究的发展,遗传特征、家族发病倾向、人口老龄化和复合内因学说等都已经在分子生物学的最新成就中找到客观依据。
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4.医疗卫生服务中的危险因素 医疗卫生服务过程中影响健康的危险因素是指医疗卫生服务系统中存在各种不利于保护和促进健康的因素,如医疗质量低、误诊漏诊、医院交叉感染等都是直接危害健康和影响医疗质量的因素。从广义上来讲,医疗网点的布局是否合理、初级卫生保健网络是否健全、卫生人力资源配置的地区和人群之间的悬殊差异、重治疗轻预防的倾向和医疗保健制度不完善等都是可能危害人群健康的因素,应该引起重视。
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三、健康危险因素的特征
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健康危险因素的作用机制复杂,因而,了解其对健康影响的作用特点将有利于加深对危险因素的认识,对防治疾病尤其是慢性病的预防有重要的指导意义。
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1.潜伏期长 健康危险因素产生危害的潜伏期因危险因素的不同而不同,取决于其数量、性质以及接触暴露的时间。慢性病的发病特点是人群长期反复接触危险因素之后才会发生疾病。例如肺癌者的吸烟史往往长达数十年、核电站爆炸引起核物质泄漏所导致的危害数年后才能发生等。
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2.明显的联合作用 在慢性病的发展过程中往往存在多种危险因素的联合作用,使其致病危险性增强,例如吸烟者如果同时也接触石棉或有害金属粉尘,肺癌的发生概率要比单纯吸烟者增加几倍或十几倍。
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3.特异性弱 危险因素对健康的影响往往是一种危险因素与多种疾病有联系,也可能是一种慢性病是多因素共同作用的结果不像传染病那样多由特异的病原体引起。也就是说健康危险因素致病的特异性弱，这往往容易被人们忽视,同时也不利于开展有针对性的预防工作。
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4.广泛存在 危险因素广泛存在于人们的日常生活中,从人类的胚胎期直到死亡的各个环节,无时不在受着健康危险因素的影响。由于其危害作用往往是潜在的、非特异的、潜伏期长的,增加了人们认识危害因素的难度,有些不良行为已形成习惯难以改变,必须加强健康教育和健康促进的活动,才能有效地控制和干预危险因素。
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四、不可改变的危险因素
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不可改变的危险因素(non--modifiable risks即我们自身无法决定的因素,如家族史、性别和种族等非可控危险因素在慢性病发生的过程中起着重要的作用。如果家族中有高血压、糖尿病冠心病或癌症等家族史,了解这些因素的意义对帮助人们积极地预防和控制相关的疾病有着很积极的作用。
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1.年龄因素 年龄属于不可改变的危险因素。80岁以上的老人中1/3以上死于冠心病发作。半数的冠心病发作者年龄在65岁以上美国心脏病协会统计显示:30岁以后每增加10岁心脏病发病死亡率几乎增加1倍。高血压虽然可以出现在任一年龄段,但大多数患者年龄大于55岁，55岁以上人群中50%以上患有高血压,很多年来,高血压被认为是衰老的一种不可逆的副作用。的确,随着年龄的增加,越来越多的生理变化开始影响血压和循环系统的健康,即使血压正常动脉壁在长年泵血过程中逐渐老化动脉硬化、糖尿病、肾病都可能进展。血胆固醇水平也会随着年龄的升高而升高,除去饮食的影响,55岁以上的人血循环中的胆固醇量高于年轻人。但最近的研究表明,儿童对血浆高胆固醇并不具有免疫力。据估计,大约5%的5~18岁的美国儿童的血胆固醇水平高于200mg/dl(5.2mmol/L)。这对我国儿童健康教育也敲起了警钟。这也说明,健康生活方式培养始于家庭,良好生活习惯的建立从幼年开始。
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2.性别因素 性别对于某些慢性病来说也是很重要的危险因素,例如近2/3死于心脏病发作的是男性。在55岁以前男性高血压和其他心血管疾病发病率高于女性。所以在55岁以前,性别应视为另一个非可控性的危险因素。但是妇女在绝经后,随着雌激素水平的下降,女性高血压、心血管疾病发生率赶上甚至超过男性调节女性生殖周期的雌激素,造成性别间危险性不同的原因是其在65岁以后无差异。女性吸烟对健康损害高于男性,这是因为女性具有生殖系统和孕育后代的特点。吸烟同时服用避孕药的30岁妇女发生心脑血管意外的危险性是正常妇女的10倍。
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3.种族因素 非洲裔美国人高血压发病率明显高于非洲黑人。但多数研究显示,种族间心脏病发作的危险性不同是由于饮食文化和性格不同。如:日本乳腺癌发生率居世界最低,生活在美国的日本妇女的乳腺发生率却高于日本本土妇女4倍,这可能是因为饮食不同。传统的低脂饮食尤其是低饱和脂肪饮食者,无论他们居住于何处危险性均低。那些改为美国饮食、高饱和脂肪饮食者,冠心病发病率高。夏威夷的日商移民习惯高脂饮食后,其心脏病猝死的发生率比其在日本的亲属高1倍。
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基因相同的华人居住在美国洛杉矶,胃癌发病率只有上海人的1/5，而前列腺癌的病率却比上海人高10倍,结肠癌发生率增加2倍说明基因的表达与外在环境影响密切相关。
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4.遗传因素 遗传因素在某些疾病中起着决定性作用,任何人为的力量都无法改变这些疾病的发展,不过这类疾病非常少见,如血友病。不过,大多数成人好发的多种慢性病,如糖尿病冠心病、高血压、脑卒中等是多因素疾病,是多个基因、多种环境和生活方式方面的因素相互影响造成的。比如,某个人可能带有与遗传有关的储钠倾向的基因,尽管这是一个与高血压相关的重要病因,但如果这个人从不吃盐他(她)可能不会高血压,换句话说,尽管具有某种疾病的易感性环境因素包括生活方式和个人习惯会抵消遗传方面的影响,遗传和环境因素共同对慢性病的发展起作用。
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流行病研究发现,如果一级亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中有高血压患者,个体发生高血压的危险性是没有高血压家族史的人的2倍;最近研究认为代谢缺陷为易感糖尿病的一种遗传因素,同时,25%糖尿病患者有高血压家族史;此外,高胆固醇血症也可遗传,患有“家族性高胆固醇血症”缺陷的人无法有效使用胆固醇,属于基因缺陷。这从一个方面说明了为什么有些人虽然摄入大量脂肪和胆固醇,但他们却能够维持正常的血胆固醇水平,而另一些人尽管非常注意限制脂肪的摄入,却难以控制过高的胆固醇水平。对于这样的人来说除了饮食运动和其他非药物治疗,还应该使用降低胆固醇的药物。
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在制订健康管理计划时一定要了解个体的家族疾病史,以发现个体是否有慢性病遗传的易感性。如果直系亲属中有慢性病患者就应该对健康更加重视,尽早消除或减少那些可控制的危险因素。如家族中有人患糖尿病,其他成员应定期监测血糖并确认未思糖尿病,同时采用多种预防手段。
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五、可改变的危险因素
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通过人为干预可以改变的健康相关因素称为可改变的危险因素( modifiable risks).包括BMI、腰围、血压、血糖运动水平等,这些因素可以随着生活行为的改变而改变。增加运动量和合理膳食可以降低BMI和血压。研究表明,采取健康的生活方式可将冠心病的发病减少80%、2型糖尿病的发病减少90%,高血压和肿瘤的发病分别减少55%和30%。这说明不良的生活方式在慢性病的发病或患病风险中起了重要的作用。相对于不可改变的健康危险因素(如遗传、性别和年龄等)来说,与个体生活方式有关的疾病危险因素属于可改变危险因素可以通过“健康管理”等预防和干预的方式来进行控制。由于这些因素是可以控制的因而健康管理过程中要特别关注这些可以改变的危险因素对它们的了解,可以帮助加强对健康风险的认识提高健康改善计划的执行的效果。
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可改变危险因素的相关知识在“健康管理师教材一基础知识”部分以及其他章节均有描述,本章的第二节还会列表描述主要可干预危险因素的概况,详细情况请参考相关章节。
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六、我国居民存在的主要健康危险因素
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近十年来,我们居民的冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和糖尿病等慢性病一直呈上升的趋势,标化死亡率从199年的172/10万增加到2000年的212/10万,与同期欧美、日本等发达国家慢性病稳中有降的情况形成鲜明的对比。而且,在近五六年,慢性病的上升有加速的倾向,如糖尿病患病率由2002年的2.6%上升到2008年的86%~9.7%。这是一个令人担忧的事实。如果任其发展下去,我们这几十年辛苦创造、积累的财富的很大一部分将会被慢性病的疾病负担抵消掉同时国民的生活质量和幸福感也将被降低。引发慢性病人数不断上升的原因是:第一是人口的老化，这是一个很难应付和干预的问题。第二,是危险因的增加以及危险因素未得到很好的控制,这是一个可以干预改变并有所作为的问题。同时这二十多年危险因素的积累效应引发了近几年慢性病患病率上升的加速现象。第三,是慢性病的遗传易感性问题许多资料表明,亚洲人比欧美的白人对糖尿病更为易感。在富裕国家生活的华人、日本人和韩国人等亚裔中,糖尿病的患病率高达10%,是当地白人(5%6%)的2倍;而且亚洲人的体脂百分比几乎是同样BMI值白人的2倍。这提示我国国民更应该注意肥胖和糖尿病的预防。
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中国居民慢性病的主要危险因素有不健康的饮食(能量脂肪和食盐的过度摄人)身体活动不足、长期的精神紧张和心理压力以及吸烟、过量饮酒。在这些危险因素的背后,是复杂的社会、文化经济、环境和个体原因。不少学者强调营养、身体活动和烟酒,但也有学者强调精神和心理因素认为它是中国人慢性病高发的主要危险因素。无论儿童青少年和成人都面临着诸多的压力,儿童、青少年面对着学习升学压力成人有就业压力、生活压力、工作压力、住房压力、交通压力等以及由于贫富差距而引发的心理不平衡。由此而导致的睡眠障碍抑郁焦虑强迫等心因性疾患近年来也不断上升紧张的生活和工作节奏、狭窄的空间以及较低的健康意识导致身体活动减少(人们没有时间空间去锻炼身体)，以及快速增长的私家车(在和东京规模相似的北京汽车数量是东京的2倍以上)，加速了身体活动的不足和空气污染膳食营养不合理的原因主要在于传统的高盐习惯、动物性食品和脂肪摄入量的过高、快餐的流行、营养知识的缺乏等。大量的吸烟、饮酒是近30年变得突出的健康行为问题。上述危险因素导致了肥胖、高血压、血脂异常等的患病率均上升到20%-30%水平,这些疾病进一步发展成冠心病脑卒中糖尿病和恶性
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肿瘤等。
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七、生活方式疾病
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与行为生活方式/行为危险因素密切相联系的相关疾病,称为生活方式疾病,如:高血压、糖尿病、肺癌以及心脑血管等慢性病。生活方式是一种特定的行为模式,这种行为模式受个体特征和社会关系所制约,是在一定的社会经济条件和环境等多种因素之间的相互作用下形成的。建立在文化继承、社会关系、个性特征和遗传等综合因素基础上的稳定的生活方式,包括饮食习惯、社会生活习惯等。众多研究表明,不良生活方式和行为对健康的直接或间接影响巨大,例如吸烟与肺癌、慢性阻塞性肺疾病、缺血性心脏病及其他心血管疾病密切相关膳食不合理、身体活动不足及吸烟,成为造成多种慢性病的三大行为危险因素。据美国调查,只要有效地控制行为危险因素:不合理饮食、缺乏体育锻炼、吸烟、酗酒和滥用药物等,就能减少40%-70%的早死、1/的急性残疾和23的慢性残疾。
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生活方式疾病有时也称为富贵病是西方国家在对一些慢性非传染性疾病进行了大量的流行病调查研究后得出的结论。这些慢性非传染性疾病的主要病因就是人们的不良生活方式。这些疾病都是现代医学还难以治愈的,并严重危害人们的生命和健康。卫生部《慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范(试行将肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等通过改变不良生活方式能预防和控制的疾病作为生活方式疾病的重点。生活方式病的真正危害不仅来自疾病本身,也缺乏健康素养,人们往往对生活方式疾病认识不足。由于人们脑子里还没有“健康生活方式”的概念,加上慢性病的发生和发展很慢,人们会在慢性病的发生发展的进程中仍然麻痹大意,这是生活方式疾病对人类造成的双重威胁。
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由此可见,预防慢性病的最好方法是改善生活方式,减少导致这些慢性病的危险因素。健康教育和健康管理都是帮助人群进行健康改善的重要手段。然而,要想有效地控制和改善慢性病的危险因素,首先要识别这些个体及人群的危险因素。
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【技能要求】
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健康危险因素识别的一般方法
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识别风险是衡量风险、控制风险的前提,没有发现风险,衡量风险、控制风险就无从谈起。对健康风险而言早期发现具有非同寻常的重要意义,掌握风险识别标准和技术是识别风险的关键。识别风险是风险管理的基础,是在进行了实际调查研究之后,运用各种方法对尚未发生的潜在的及存在的各种风险进行系统地归类并总结出未来一段时间面临的所有风险。风险识别所要解决的主要问题是:风险因素、风险的性质以及后果,识别的方法及其效果。
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1.健康危险因素的信息采集方法健康危险因素的相关信息的主要来源有如下3个方面:
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(1)健康体检信息。
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(2)健康问卷信息。
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(3)健康档案信息。
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关于这3种信息采集的方法和应用等内容在“健康管理师教材基础知识”部分以及“健康监测”等章节中已经有了详细的论述,此部分就不再详述。但作为健康危险因素识别的信息来源,学员要熟悉上述3种方法的特点和操作要求。
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2.危险因素分布与聚集分析对于单个的健康危险因素,其筛查标准一般都以疾病管理的临床指南为参考值对指标进行分层并分析其在年龄、性别以及人群中的分布情况。有些危险因素虽然对预期寿命影响较大,但这一因素在人群的分布范围有限,它对人群总体的危险程度并不严重。相反,有些危险因素虽然对健康影响程度不一定十分严重,但由于其在人中分布范围较广,就值得重视。
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目前国际上常用的方法是通过分析危险因素的数量的聚集性来对人群进行分组。黄建始教授研究组2008年通过文献查阅和专家咨询查找和确认了目前有科学证据支持的12个健康危险因素,并制订了其评定标准(表2-1)同时,根据文献查阅和专家咨询把研究对象分为低健康危险组(有0-2个健康危险因素)中健康危险组(有34个健康危险因素)和高健康危险组(有5个或以上健康危险因素根据基线健康风险评估结果,制订健康干预计划。目标是在3个月内使研究对象的平均健康危险因素个数减少1个或以上。方案主要利用群体策略和高危个体策略相结合的健康干预方法,通过改变健康观念传授基本健康知识、创造有利于健康的环境,进行个体化的健康危险因素干预来达到减少健康危险因素个数、促进健康的目的。
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研究发现,在所调查的12个健康危险因素中(表2-2)回答存在压力大的员工占到了总数的69.4%,其次分别为自我感觉健康差(60.3%)、吸烟(57.0%)、身体活动少(43.8%)、血压高(38.8%)和超重/肥胖(37.2%)。危险因素的频数以及分布的百分数都是危险因素识别的常用参数。在“流行病和统计”的章节中还介绍了其他的危险因素分析方法,请参阅这些章节了解相关知识。
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3.生活方式/行为方式评估生活方式行为方式评估(life style, behavioral health assessment)是对个体或群体当前的行为生活方式进行评估,目的是帮助人们识别不健康的行为方式并针对性地提出改进措施，它不预测未来。
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评估的重点内容主要有身体活动(包括休闲活动体育运动、日常生活活动和职业活动四个方面)膳食和精神压力评估的主要目的是帮助个体识别不健康的行为方式,并针对性地提出改善建议。
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生活方式评估主要从以下的几个方面来考虑:
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(1)吸烟、饮酒以及睡眠等因素。
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(2)身体活动:主要的指标包括身体活动的强度、持续时间、频率常用的采集方法有身体活动日记、身体活动回顾等,可通过一些工具帮助进行能量消耗的监测,如运动心率表、计步器等,但需综合考虑其准确性敏感性和方便性。
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(3)膳食习惯与摄入量:主要指标包括膳食习惯和摄入量膳食调查的方法主要有24小时膳食回顾、膳食日记、FFQ( food frequency questionnaires)，优缺点各异。
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(4)心理与精神压力;目前国外采用的精神压力评估以自报法为主,包括应激源评价、心理反应性评价和认知评价国际上已经有比较成熟的量表,对生活事件(如离婚、升迁)焦虑、郁以及认知等方面进行评估。
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生活方式评估由于评估的原理不同,其表示方法会有不同但通常以积分的方法来表示结果。下面的报告显示了经汇总分析个体的生活方式信息后产生出的报告(表2-3)。报告表明目前有多个生活方式因素潜在地影响了个体的健康,并依据人群数据估计了由此带来的寿命影响状况。目的是通过阅读此报告,发现不健康习惯,激励个体开始采取行动,控制健康风险。
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在本案例的计算方法下,得分越高,说明目前的生活方式越健康,对于寿命的影响越积极。生活方式得分的一般水平是50分但一般水平并不是期望水平。得分在60分以上可认为拥有良好的生活习惯,得分在80~100分被认为是最佳范围。
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该个体的生活方式评估得分为35.8分,属于较低的水平,说明该个体有不健康的生活方式需要引起重视。
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### 学习单元2 慢性病健康风险评估分析
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学习单元2慢性病健康风险评估分析
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按病种的慢性病健康风险评估是健康风险评估(health risk appraisalHRA)中最常见的一种形式。慢性病风险评估( chronic disease specific henlth assessment)是对慢性病患病风险的评估,它以慢性病的流行病研究成果为主要评估依据,采用统计学方法和手段建立评估模型注重评估客观的临床指标(如身高、体重、血压、血糖、心电图、B超、血生化检查等)对特定疾病发生的危险性进行评估,有别于临床的疾病评估。通过慢性病风险评估,能够筛查出患特定疾病的个体为需求管理或疾病管理提供先决条件;能够测量医生、患者间在临床诊疗过程中的依从性有效性和满意度能够测量特定健康干预措施的效果。慢性病风险评估基本原理和方法见三级健康管理师教材。本节侧重介绍风险评估报告及相应管理方案的制订。
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【学习目标】
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掌握慢性病健康风险评估的原理及其在慢性病防控中的应用。
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【知识要求】
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通过健康风险评估,可以明确个人或人群的主要健康问题及其危险因素,接下来应对评估结果进行仔细地分析和判断如:区分引起健康问题的行为与非行为因素、可修正和不可修正因素(不可修正因素如年龄、性别、疾病家族史和遗传特质)区分重要行为与非重要行为(行为与健康问题相关的密切程度及是否是经常发生的行为)区分高可变性行为与低可变性行为(即通过健康干预,某行为发生定向改变的难易程度)等。
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一、健康风险评估的假设
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健康风险评估是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间的数量关联关系的学科。健康危险评估对传播健康知识提高社会对健康危险因素的认识,促使人们改变不良行为和生活方式减少危险因素提高健康水平和生活质量,具有重要意义。
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健康风险评估基于的假说有两个:
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1.若已知某一特定疾病的发生率及危险因素(risk indicator)则改变人群的危险因素暴露率将会改变疾病的发生率。
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2.提供个体风险相关的信息将会提高个体自我改善的意识(降低风险)并且付诸行动。
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在现实社会中,那些看起来健康且没有病状的人也可能未来具有发病或导致死亡的潜在风险。风险评估的假设认为通过评估能够找出可能导致风险的因素,通过控制这些危险因素就可以預防或降低致病或死亡的可能性,达到预防或延迟发病的效果。
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二、健康风险评估的应用
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健康风险评估的应用与健康风险评估的目的直接相关。由本章第一节可以知道,健康风险评估通过对个体和或人群健康状况或未来患病风险的量化评估,筛查出个体/人群的主要健康问题及危险因素,并对危险因素造成的健康危害程度和干预的重点与成效进行优先排序,为个体或人群的健康干预方案提供了信息基础同时也为健康追踪和干预效果评价,包括经济方面的评价,提供对比的基础。
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选用健康风险评估的原则主要有自愿参加、信息保密、在适当的人群中应用,并保证质量。需要考虑的问题包括:评估的目的、对基础数据的要求、参加者的积极性、如何解释评估结果以及是否提供相应的健康促进资源等。下面简要总结了健康风险评估的一些主要应用形式,以展现健康风险评估的主要用途和应用领域。随着时代的发展和社会的进步,其应用领域必将不断扩展和延伸,发挥出越来越大的作用和功效。
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1.识别主要健康问题及危险因素,确定健康管理方案通过健康风险评估,可以有效地鉴别个体及人群的主要健康问题和危险因素,从而确定健康管理的目标所在。根据健康风险评估的结果进行人群分类后,即可对不同风险的人群采取不同等级的干预手段来达到资源的最大利用。如:对于中低风险的大众人群,主要的目的是一级预防,进行的干预主要是生活方式和行为的矫正等,旨在减少危险因素的个数和降低危险因素危害程度等的措施:而对于高危人群和患者,则主要进行二级与三级预防,通过筛检和系统的行为干预,以及完整的疾病管理方案,来防止疾病的发生,减缓疾病的进程及并发症的发生。
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2.评价健康管理效果主要包括4个方面
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(1)危险因素的控制情况:通过观察常见危险因素,如体重、总胆固醇、甘油三酯、血压、血糖等指标在健康干预前后的变化和差异考察单个服务对象或群体服务对象中危险因素被控制的比例,指标变化的方向和程度如何,以及预计的发展趋势如何等。
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(2)患病危险性的变化情况:针对特定的疾病,考察一年或连续几年中,服务对象患病危险性的变化方向和变化幅度总结干预的有效性。
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(3)成本效果评价:运用卫生经济学的方法和手段,对个体和人群在健康风险评估及健康管理服务前后的健康效果(如危险因素的控制程度、患病危险性的下降幅度等)与经济投入进行比较,以评价干预措施和干预服务的成本效果,了解个体和人群在经济上的回报。
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(4)满意度评价:通过对个体或人群的调查收集服务对象和服务医生的反馈意见或建议,了解大家对包括健康风险评估在内的健康管理服务各个流程与细节,以及效果方面的满意程度和期望改进的地方,以改善和促进今后工作的开展与提高上述这些形式,可以应用在各种组织机构和场合中,主要体现在以下3个领域:
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(1)在医院、体检中心社区卫生服务中心等医疗卫生服务机构通过健康风险评估,可延伸目前已有的服务内容,开展个体化的健康教育与健康促进以及有针对性的疾病管理等服务有效地稳定和拓展服务人群。
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(2)在企业等工作场所,可通过健康风险评估,引人适合自身的健康管理项目,提高本企业人群的职业安全系数,降低员工的健康风险收获员工健康、企业医药费节约、凝聚力提高竞争力增强等综合回报。
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(3)在健康保险行业,则可通过健康风险评估,确定更合理的保险费率,量化投保人群的健康和医疗花费风险,帮助降低自身经营风险同时健康保险公司还可通过与相关机构的合作,开展专业化的健康管理服务,打造专业化的服务内容与经营模式。
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三、健康风险评估与健康管理策略
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健康管理就是针对影响个体和人群健康的危险因素,通过开展促进健康的活动提高人们对自我健康的认知改变不良的生活习惯掌握健康改善的技巧,以达到身心灵各方面的最佳状态。常见的健康管理内容包括定期健康检查、健康咨询、健康讲座、体重控制指导戒烟等。近年来,为了提高健康管理的效率,增加个体对健康危险因素的认识有关机构研发推广出了一个比较直观的健康风险识别和教育工具。在体检之后,配合详细的健康问卷调查使用健康风险评估的计算工具,为个体计算出各种常见慢性病如心血管疾病或脑血管疾病的发病概率取得了很好的效果。
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慢性病风险评估作为健康风险评估的一个主要类型与健康管理措施有着密切的联系。某种程度上说,慢性病风险评估起着健康管理分流器的作用,通过慢性病风险评估可对人群进行分类,对处于不同风险类型和等级的个体或人群实施不同的健康管理策略(图2-1)实现有效的全人群健康管理。
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在健康改善的过程中,最困难的部分就是行为的改变。行为的改变可以分为几个阶段,每个人都具有不同阶段的特点。有些人年年进行健康体检却依然故我,毫无改变的动机有些人开始有些动机却缺乏进一步的强化,更有些人已开始行动,所需要的只是一个支持性的环境,以维持其改变的成果。开展慢性病风险评估和健康检查的用处便是利用“数字”,利用至少看起来比较“科学”、“客观”的资料来说服一个人重视健康并着手改变。研究显示,慢性病风险评估比单纯的认知教育和训练在带领改变上有更好的成效,如果一个“瘾君子屡次戒烟未果,看到自己的慢性病风险评估显示肺癌发生概率比非吸烟者高出5倍,因此心生警惕,同时开始认真戒烟,这样便达到HRA的目的了
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除了慢性病风险评估和健康检查之外,近年来有些公司也为员工进行体能检测,以了解员工在肌力和心肺功能方面的情形提供运动处方开立的参考。
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总而言之,详细的健康问卷、适当的健康检查以及慢性病风险评估共同构成健康评估的三个主要部分。如果能够在注意隐私的情形下善加利用,对于职场健康促进、员工正向的行为调整和企业的生产力将有很大的帮助。
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四、健康风险评估与临床诊断的关系
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临床诊断即确诊个体所疾病的过程和采取的手段即根据实际情况调查了解影响个体健康的环境因素,对个体进行全面检查采用先进的仪器设备和实验室检查,找出发病原因、疾病的性质、个体的功能障碍情况等以及判定患者的预后和确定防治的方法。而健康风险评估是对个体的健康状况及未来患病或死亡危险性的量化评估。两者区别与联系在于:
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(1)出发点不同:临床诊断立足于个体身体的异常症状,查找病因,以便确诊所患疾病;而健康风险评估立足于个体或群体健康危险因素的收集,以便进行风险评估。
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(2)手段不同:临床诊断主要通过临床医生的观察和相关仪器设备及实验室检查;而健康风险评估资料的收集也需要实验室的检查,但更多的是通过问卷调查收集相关信息。
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(3)目的不同:临床诊断的最终目的是为了对症治疗而健康风险评估的最终目的是根据评估结果进行健康干预。
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(4)对象不同:临床诊断的对象往往是一种或几种疾病,而健康风险评估针对的是引起疾病的全部危险因素。
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临床诊断的体检资料以及实验室检查数据可以作为健康风险评估的重要信息,健康风险评估的结果也可以为临床疾病的诊断提供参考依据。健康风险评估是一种技术和方法,也是一项积极有益的工作,它不必求全具备,也不必看得过高过难,可以依据自身条件至少在生活方式评估等某一方尝试就能获得显著效果。
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五、健康风险评估的正确使用
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1.科学使用健康风险评估的基本原则
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(1)健康信息的完整性:不论是针对个体还是针对群体的健康风险评估,全面、完整的健康危险因素等健康相关信息的收集是科学、准确进行健康风险评估的前提。
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(2)评估方法的适宜性:健康风险评估的方法目前有相对成熟的健康危险因素评价方法、哈佛癌症风险指数评价方法等也有新开发的一些疾病评估模型。在评估中,要针对不同的个体或群体特征,有针对性地选择合适的评估方法使评估结果更具科学性和参考价值。
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(3)评估结果的客观性:健康风险评估的结果是制订健康管理方案,进行健康干预的依据评估结果的客观与否不仅关系到个体或群体对健康风险因素的识别,关系到不正确健康行为的修正,更是直接关系到健康干预的效果。
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2.健康风险评估的优点和局限性目前,健康风险评估的工具越来越多大量的健康相关数据(包括健康风险评估信息)被收集、分析和储存。不同的信息使用者受评估者个人医生研究人员、健康教育者、保险组织等——对健康风险评估信息的使用角度和目的各不相同。有些原则是所有信息使用者应该遵循的,即:从伦理的角度来说,健康评估信息应该被有效保密、可得并可控制;从信息交流的角度来说,健康评估信息应该能够清楚、准确地传达评估结果,并对改善健康具有影响力。
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(1)健康风险评估的优点:健康风险评估被使用的原因包括:
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1)通过问卷调查收集信息,价格相对便宜,使用简单易行;通过量化、系统的方法组织和传达预防疾病与维护健康的信息倾向于强调可以修正的健康危险因素。
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2)可以增加个体改善健康的动力。
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3)可以提供人群数据,对主要的健康问题和危险因素进行总结和概括。
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4)可在一定程度上帮助提高健康管理项目的参与率。
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(2)健康风险评估的局限性:健康风险评估不能诊断疾病,也不提供完整的病史,更不能代替医学检查。同时,健康风险评估不评估社会或环境危险因素,其本身也不能构成一个健康管理或健康促进项目。一般来说健康风险评估更适用于没有慢性病的人,对于慢性病患者,其危险度的计算可能是不准确的。
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科学判断使用健康风险评估的问题。
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1)从科学性、评估危险的种类、受评估者的阅读水平和理解能力来说此评估对该人群适用吗?
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2)数据库和危险度的计算公式从哪儿而来?
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3)评估后的反馈是不是主要集中在可修正的危险因素上?
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4)对不同教育背景的人提供的指导信息和反馈信息是否清楚易懂?
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5)风险评估过程中采取了什么样的质量控制机制?
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6)评估报告或反馈信息中是否包括一些警告,以最大限度地减少信息误解?
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7)为信息安全和保护私密性采取了什么措施?
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【技能要求】
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掌握健康风险评估报告的解读方法
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健康风险评估报告旨在帮助受评估者预测未来思某种疾病的可能性,相对于同年龄同性别的一般人群的相对危险性,并提示受评估者可努力改善的空间,同时应根据受评估者存在的健康危险因素作出相应的个性化膳食和运动处方,以便进行评估后的后续干预。需要注意的是任何评估软件只提供趋势性分析,而不是诊断工具软件生成的评估报告可作为临床参考资料,但不作为医疗诊断报告。
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1.个人健康信息汇总报告本报告是受评估者的个体健康信息概况。可以清晰地看到受评估者的主要健康信息包括个人疾病史家族史、吸烟、运动情况、膳食情况)及体检指标的本次汇总及与上次评估所录人的健康信息进行前后对比,可作为受评估者的健康现状及变化情况的参考但与相关医疗诊断无关(图2-2)
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2.疾病风险评估报告目前包括缺血性心血管疾病、肺癌、糖尿病、高血压这4种慢性病的风险评估。报告内容包括疾病风险评估结果、危险因素状况、可改善的危险因素提示3部分内容见图2-3①风险评估结果:报告以风险等级(相对危险性)和发病概率(绝对危险性)两种方式来表达个体在未来发生某种疾病的风险大小②风险等级(相对危险性):相对危险性反映的是相对于同年龄同性别的一般人群危险性的增减量,如果把一般人群的相对危险性定成1被评估个体的相对危险性就是大于1或小于1的值。报告中将与受评估者同年龄同性别人群的危险性分为5个等级(图2-4中以5色块表示)将计算出的受评估者的相对危险性大小与人群水平比较,判断其未来患某种疾病的风险等级的高低。图2-4中“当前风险和“理想风险”所对应的风险等级分别表示根据目前的危险因素状况所评估出的风险等级和控制各项可改善的危险因素后风险等级可能达到的理想状况③发病率(绝对危险性)绝对危险性是以发病率的方式来表示未来若干年内发生某种疾病的可能性。报告中“当前风险”所对应的发病率表示根据当前的
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危险因素状况计算出未来若干年内发生某种疾病的可能性大小,“理想风险”所对应的发病率表示控制各项可改变的危险因素后,未来若干年内发生某种疾病的可能性大小。“当前风险”和“理想风险”之间的差值,即是受评估者的健康改善空间。如果受评估者已思某种疾病或已达到疾病诊断标准,则报告中不再显示风险评估结果。
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3.危险因素状况以列表形式呈现各疾病相关的危险因素、受评估者前后两次评估中各个危险因素的变化情况以及与参考值的对比,如图2-5所示。
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4.可改善的危险因素提示(图2-6)使受评估者了解通过控制哪些可改变危险因素,来有效控制或降低疾病发病风险,同时也为后续个性化干预和健康指导服务提供了依据和切入点。针对图2-5中的“危险因素状况”列表,如果受评估者不存在可改变的危险因素,则不显示“可改善的危险因素提示这一部分内容。
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5.健康年龄评估健康年龄是指具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄。它是通过比较受评估者的评估危险度与同年龄同性别人群的平均危险度而得到的。如果某个人的评估危险度与人群平均危险度相等,则他的评价年龄就是其实际生理年龄如果某人的评估危险度高于/低于人群平均危险度,则他的评价年龄大于/小于其实际生理年龄。“评价年龄”和“理想健康年龄”分别表示了根据当前生活方式危险因素状况计算出的健康年龄和将所有需要改善的生活方式危险因素控制至理想水平时的健康年龄,“评价年龄”与“理想健康年龄”这两者间的差值即是受评估者的寿命延长空间也是健康管理可努力的空问(图2-7)
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6.危险因素重点提示报告(图2-8)报告提取出受评估者目前存在的可改变的健康危险因素及对应的理想范围这些因素对健康的危害,控制这些危险因素对降低疾病风险的贡献幅度等。该报告有助于进一步确定受评估者的健康改善目标。
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### 学习单元3 生命质量评估
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学习单元3生命质量评估
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【学习目标】
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了解生命质量评估的种类方法及应用。
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【知识要求】
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一、基本概念
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1.生命质量(quality of life)又称生存质量生活质量,其定义多种多样,较普遍适用的定义是以社会经济、文化背景和价值取向为基础,人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力以及个人整体情形的一种感觉体验。
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可见,生命质量是一个内涵丰富的概念,它至少包括:如个体的生理健康、心理素质、自立能力、社会关系、个人信念等内容指的是人们对自己生活状况的感受和理解。
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人们对生命质量概念的理解受以下因素的影响:人们的文化和价值观念、生活目标、价值期望行为准则及社会观念。
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2.健康相关生命质量(health related quality of life)是指在病伤医疗干预、老龄化和社会环境改变的影响下人们的健康状态,以及与经济、文化背景和价值取向等相联系的主观体验。
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二、生命质量评估目的
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1对生命质量及健康相关生命质量的研究伴随着人们对健康、疾病及生命意义的不断深人认识而产生,到今天已经历60余载(表2-4)其研究目的或用途主要在于:
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1.测量患者及人群的健康状况。
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2.定量比较患者及人群健康状况的变化。
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3.评价由于疾病带来的负担和对生活质量造成的影响。
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4.对治疗进行临床及经济学的评价,选取最佳方案。
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5.通过了解生命质量,为卫生政策制订和卫生资源的合理利用提供依据。
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三、评估的基本内容
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根据个体或群体的心理、健康需求和文化社会环境等方面的不同,生命质量评估的内容可以多种多样,但是其基本内容应该包括:
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1.躯体健康 是个体体能和活力的反映,对生命质量产生直接影响,是提高生命质量的基础。包括:①活动受限:指有无生活自理能力、躯体活动和走动方面的限制以及受限的程度;②身体活动适度性:主要指个体在日常活动中表现出的疲劳感、无力感和虚弱感,如爬山、登楼、举或搬重物的能力等;③卧床时间:指由于健康原因不得不卧床的时间,如过去30天内因健康原因卧床或每天大部分时间卧床的天数;④自感体力状况:即个体对自身体力和自理情况的主观评价。
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2.心理健康 心理是人类大脑反映外界客观事物的过程,它由认识、情感和意志3种活动过程组成。认知包括感觉知觉、记忆想象及思维;情感则是满意、愉快、忧伤、愤怒及烦恼等态度体验。在认知与情感体验的基础上,人类为了满足某种需要,自觉地确定目的,制订计划,克服困难而努力达到目的,这是人类的意志过程。所有疾病和损伤都会给患者带来心理变化,只是程度不同这些心理变化主要有:①情结反应:情绪反应常常是生命质量测量中最为敏感的部分,因为它不仅受疾病的直接影响,且个体身体功能状态和社会功能状态也会间接地从情绪反应中表现出来。因病产生的常见情绪反应有神情不安焦虑、精神紧张、压抑、恐惧、悲观失望等。②心理感受指积极心理状态的频度和强度,如幸福感、满意感、对生活意义的理解等。③情感控制:指在特定时间里患者对思想和情感的控制能力。如面对突发事件时的思维行为和情感波动。④意识能力:指时空定向能力记忆力和警觉能力等。
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3.社会功能 是人类生活的一种基本需要,是衡量一个人生活是否正常的标准之一。相对于躯体和心理健康的测量,社会功能研究得较少。社会功能包括两个概念:①社会交往:强调交往的范围和数量社会资源的充分程度(访问朋友、走亲戚)但没有强调效果和质量。社会资源指个人的社会网络与社会联系,包括网络的质量与数量数量指可能交往的朋友、亲属、邻居、同事等的数目质量指各种人际关系的密切程度。②社会支持:指社会交往和社会资源对个体的支持程度,包括情感支持和物质支持。前者对于健康和生命质量更有作用。社会支持的测量是间接的,即是通过接受支持的人的个人判断来获得。社会支持的测量结果代表了个体对某相互关系充分性的评价,包括可信赖并能向其倾诉心里话的人以及提供社会支持的数量。个体的社会健康状况体现在体验到别人的关心,自己对别人有用以及能够参与社会生活等方面。
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4.疾病状况 即疾病的特征性表现和患者的主观感受。包括:①主诉:自诉症状、感觉、疼痛等健康问题,自我报告疾病;②体征:体检发现的症状;③生理测定与病理检查。其中主诉和自我报告疾病等主观指标更为重要。
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5.对健康的总体感受 指个体对自身健康状况的评价和主观满意度及幸福感,是生命质量评价中较为主观的指标这种主观评价一般与个体的文化背景和价值观念的关系极为密切其中健康自评可以是个体对自身目前综合健康状态的自我评价,也可以是对自己将来健康状况发展的自我评价,它是一种综合评价,反映个体生命质量的总变化满意度和幸福感则反映了个体特定需求的满足程度及对自身生活的综合感觉状态,其包括的内容与健康状态的各方面直接相连如经济状况婚姻家庭生活、职业、闲活动、社会生活等,常用多级排序法来测量。
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四、特点和注意事项
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1.评估内容具有综合性,包含生物、心理行为社会适应力、总体感觉等的功能和质量。
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2.反映生命质量的指标常是主观指标多采用功能或行为术语来说明个体所处的状态,而非临床诊断和实验室检查结果。
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3.在评价者方面,多采用自我评价即由个体对自己的生命质量作出评价,或者由他人(医生)进行评价。
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4.评价结果具有时变性常用作卫生保健健康促进等的效果指标且比一些客观的健康指标更为敏感。
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【技能要求】
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了解各种量表的使用。
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一般性生命质量调查问卷:是一种通用的生命质量调查表可用于不同类型,不同严重程度的疾患的治疗,与疾病的特异程度无关。常见的有:国家标准生活质量测定量表、S-12、s-36、 EuroQol,nhpNottingham health profile). Rosser index, SIP(Sickness impact profile)。
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临床生命质量测定方法:如RKI(Rsc/Kind Index)、QWB(Quality of well-being scale)、 15-D、 HUI2 and 3(Health utilities index, markII and III)、 IHRQL (Index of health related quality of life）、 QLHQ (Quality of life health questionnaire),AQOL Australian quality of life)EQ 5-D(EuroQol)。
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特殊病种生命质量调查表:如帕金森病生命质量调查表(PDQ-39)慢性心力衰竭(CHF)调查表、严重心力衰竭生命质量调查表(QLQ-SHF)糖尿病患者生命质量特异性量表、肝癌患者生存质量测定量表(QOL-LC)。
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SF-36量表作为一个特例,此处对SF-36量表进行简单介绍,以帮助读者了解生命质量评估。SF-36量表是全球健康研究和实践中使用最为广泛的量表之一,并已译成多国语言,其效度以及一些临床指标的综合测量已得到了广泛的研究,这些指标与临床疾病发病或治愈、疾病的严重度等级以及一段时间后疾病引起的健康改变有关,这些既适合一般人群,也适合于患者。
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SF-36是一种由36个项目组成的健康调查方法,由患者对自己的健康状况进行自我评价,内容分成8个方面,分别是:身体功能(PF)体格功能(RP)、身体疼痛(BP)、一般健康(GH)活力()社会功能(SF)情感作用(RE)及精神卫生(MH)。最低分值35分,高分值为145分。每个方面还可通过分值转换计算其达到理想标准的百分比,其转换方法为:
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转换尺度=[(实际分值-最低可能的分值)/可能的分值间距]x100
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例:身体功能最低为10分,最高30分,某患者自评为21分
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转换尺度=[(21-10)/20]×100%=55%
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该患者身体功能只达到完全健康状况的55%。
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