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健康管理师 基础知识（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
第十二章 健康信息学
第一节 信息学概述
第一节 信息学概述
一、信息
(一)信息的含义
“信息”一词历史悠久。早在两千多年前的西汉,即有“信”字的出现。“信”常可作消息来理解。作为日常用语,信息经常是指音讯消息的意思。现代社会中信息是人们广泛使用的一个概念,“信息”一词应用的领域很多,使用范围广泛,既有数学上的、技术上的定义,也有人文社会科学方面的解释。信息论的创始人香农认为:“信息是能够用来消除不确定性的东西”。 Wiener信息定义:“信息是物质能量信息及其属性的标示”。邓宇等人2002年提出的“信息概念与定义:信息是事物现象及其属性标识的集合”。信息的作用在于消除观察者在相应认识上的不确定性,其数值则是用以消除不确定性的大小或等效地以新增知识的多少来度量。虽然传播活动各式各样,所有社会传播活动的内容从本质上说都是信息。信息是客观事物状态和运动特征的一种普遍形式,客观世界中大量地存在、产生和传递着以这些方式表示出来的各种各样的信息。在管理信息系统领域,一种被普遍接受的观点认为,“信息是经过加工过的数据,它对接收者有用,对决策或行为有现实的、潜在的价值”。
信息的定义可以从不同的角度来理解,有关信息的定义已逾百种，一方面表明由于个人所处观察与研究的角度及侧重点不同导致他们各自所注重的只是其学科领域中信息现象的一个侧面、一个层次或某一典型特征;另一方面表明信息概念的复杂性。
(二)信息的主要特征
从哲学角度上看,信息具有物质的属性,如客观性、普遍性、有用性等,此外信息还具有本身特有的性质。
1.可识别性 信息是可以识别的,识别又可分为直接识别和间接识别。直接识别是指通过感官的识别,间接识别是指通过各种测试手段的识别。不同的信息源有不同的识别方法。
2.可存储性 信息可以用不同的方式存储在不同的介质上,信息是可以通过各种方法存储的。
3.可扩充性 信息随着时间的变化,将不断扩充。
4.可共享性 同一信源可以供给多个信宿,因此信息是可以共享的。
5.可传递性 人们通过声音、文字、图像或者动作相互沟通消息,因此,信息具有可传递性,这是信息的本质特征。
6.可转换性 信息是可以由一种形态转换成另一种形态。
7.可再生性 信息永远都在产生、更新、演变,是取之不尽、用之不竭的智慧源泉,是人类社会与自然界不可或缺的可再生资源。
8.时效性和时滞性 信息在一定的时间内是有效的信息在此时间之外就是无效信息。而且任何信息从信源传播到信宿都需要经过一定的时间,都有其时滞性。
(三)信息的形态
信息一般有4种形态:数据、文本、声音、图像。这4种形态可以相互!转化,例如,照片被传送到计算机,就把图像转化成了数字。
(四)信息的分类
信息可以从不同角度来分类:
1.按照其重要性程度可分为战略信息、战术信息和作业信息。
2按照其应用领域可分为管理信息、社会信息、科技信息和军事信息。
3.按照信息的加工顺序可分为一次信息、二次信息和三次信息等。
4.按照信息的反映形式可分为数字信息、图像信息和声音信息等。
5.按信息的性质可分为语法信息、语义信息和语用信息。
.6.按观察过程可分为实在信息、先验信息和实得信息。
7.按信息的作用可分为有用信息、辅助信息、无用信息和有害信息。
8.按信息的传递方向可分为前信息和反馈信息。
(五)信息技术
信息技术是研究信息的获取、传输和处理的技术,由计算机技术、通信技术、微电子技术结合而成,有时也叫做“现代信息技术”。也就是说,信息技术是利用计算机进行信息处理,利用现代电子通信技术从事信息采集、存储、加工、利用以及相关产品制造、技术开发信息服务的新学科。信息技术是信息高度发展的结果。
二、数据
(一)数据的含义
数据(data)是载荷或记录信息的按一定规则排列组合的物理符号。数据是对客观事物的真实反映,它没有掺杂任何主观性因素,可以是数字、文字、图像,也可以是计算机代码。对信息的接收始于对数据的接收,对信息的获取只能通过对数据背景的解读。数据背景是接收者针对特定数据的信息准备,即当接收者了解物理符号序列的规律，并知道每个符号和符号组合的指向性目标或含义时,便可以获得一组数据所载荷的信息。数据转化为信息,可以用公式“数据+背景=信息”表示。
(二)数据的分类拉
数据的种类很多,按性质分为:①定位数据,如各种坐标数据;②定性数据,如表示事物属性的数据(居住地、性别、血型等③定量数据反映事物数量特征的数据,如长度、面积、体积等几何量或重量、速度等物理量;④定时数据,反映事物时间特性的数据,如年、月、日、时、分、秒等。按表现形式分为:①数字数据,如各种统计测量数据:②模拟数据,由连续函数组成,又分为图形数据(如点、线、面)符号数据、文字数据和图像数据等。按记录方式分为地图、表格、影像、磁带、带按数字化方式分为矢量数据、格网数据等。
第二节 健康信息收集、分析与利用
第二节 健康信息收集、分析与利用
一、健康信息的来源
一般情况下,大众媒体如报纸、杂志、书籍、广播、电视、互联网等都是信息的重要来源,实际运用中应根据信息的不同来源,选择与之相应的信息获取方法。由于人的健康和疾病问题一般是在接受相关卫生服务(如预防、保健、医疗、康复等)过程中被发现和被记录,所以健康管理相关信息，主要来源于各类卫生服务记录。常见有三个来源:一是卫生服务过程中的各种服务记录;二是定期或不定期的健康体检记录:三是专题健康或疾病调查记录(图12-1)
卫生服务记录的主要载体是卫生服务记录表单。卫生服务记录表单是卫生管理部门依据国家法律法规、卫生制度和技术规范的要求用于记录服务对象的有关基本信息、健康信息以及卫生服务操作过程与结果信息的医学技术文档,具有医学效力和法律效力。
与健康管理相关的卫生服务记录表单主要有以下六个部分:
1.基本信息
(1)个人基本信息:个人基本情况登记表。
2.儿童保健
(2)出生医学登记:出生医学证明。
(3)新生儿疾病筛查:新生儿疾病筛查记录表。
(4)儿童健康体检:0-6岁儿童健康体检记录表。
(5)体弱儿童管理:体弱儿童管理记录表。
3.妇女保健
(6)婚前保健服务:婚前医学检查表、婚前医学检查证明。
(7)妇女病普查:妇女健康检查表。
(8)计划生育技术服务:计划生育技术服务记录表。
(9)孕产期保健与高危管理:产前检查记录表、分娩记录表、产后访视记录表产后42天检查记录表、孕产妇高危管理记录表。
(10)产前筛查与诊断:产前筛查与诊断记录表。
(11)出生缺陷监测:医疗机构出生缺陷登记卡。
4.疾病控制
(12)预防接种记录:个人预防接种记录表。
(13)传染病记录:传染病报告卡.
14)结核病防治:结核病患者登记管理记录表。
(15)艾滋病防治:艾滋病防治记录表。
(16)血吸虫病管理:血吸虫病患者管理记录表。
(17)慢性丝虫病管理:慢性丝虫病患者随访记录表。
(18)职业病记录:职业病报告卡、尘肺病报告卡、职业性放射性疾病告卡。
(19)职业性健康监护:职业健康检查表。
(20)伤害监测记录:伤害监测报告卡。
(21)中毒记录:农药中毒报告卡。
(22)行为危险因素记录:行为危险因素监测记录表。
(23)死亡医学登记:居民死亡医学证明书。
5.疾病管理
(24)高血压病例管理:高血压患者随访表。
(25)糖尿病病例管理:糖尿病患者随访表。
(26)肿瘤病病例管理:肿瘤报告与随访表。
(27)精神分裂症病例管理:精神分裂症患者年检表、随访表。
(28)老年人健康管理:老年人健康管理随访表
6.医疗服务
(29)门诊诊疗记录:门诊病历。
(30)住院诊疗记录:住院病历。
(31)住院病案记录:住院病案首页。
(32)成人健康体检:成人健康检查表.
二、信息收集方法
信息收集是指对事物运动过程中所产生加工、存储的信息,通过一
定的渠道,按照一定的程序,采用科学的方法,对真实、实用、有价值的信
息进行有组织,有计划、有目的采集的全过程。
1.信息收集原则
(1)计划性:根据需求,有针对性、分步骤地收集信息的原则。要做到有计划性的收集信息,首先必须明确目的其次必须考虑保证重点全面顾最后要根据需求修订计划。
(2)系统性:根据单位性质、专业特点、学科任务等不间断地连续采集息的原则。
(3)针对性:根据实际需要,有目的、有重点分专业、分学科、按计划、按步骤地收集,以最大限度满足用户信息需求的原则。
(4)及时性:按照用户的信息需求,敏捷迅速地采集到反映事物最新动态、最新水平、新发展趋势信息的原则。
(5)完整性:根据用户现在与潜在的信息需求,全面、系统收集信息的原则。
(6)真实性:采集真实、可靠信息的原则。
2.信息收集方法健康管理相关信息主要来源于各类卫生服务记录,这些记录按照规定长期填写积累,可以充分利用。当需要解决某些专门问题时,经常的记录和报表往往不能提供足够数量的信息,因此需要通过专题调查来获取资料。专题调查的方法可分为访谈法、实地观察法及问卷法。
(1)访谈法:是以谈话为主要方式了解某人、某事、某种行为或态度的一种调查方法。即访问者通过走家访户,或通过信件,或通过现代通讯工具，直接与被调查者进行口头交谈,从而获得信息的方式。可以是访谈者单独访问被调查者,也可以与多个调查对象进行访谈。
(2)实地观察法:是由调查员到现场对观察对象进行直接观察、检查、测量或计数而取得资料。实地观察法主要是耳闻眼看,观察者基本上是单方面进行观察活动,被观察者不管是人还是物都是被动处于观察者的视野中,如调查员在现场进行体检、收集标本;生长发育调查中,调查员直接对儿童进行身高、体重等的测量。本法取得的资料较为真实可靠,但所需人力、物力、财力较多。实际调查中,访谈法与实地观察法常结合使用互相补充。
(3)问卷法:是调查者运用事先设计好的问卷向被调查者了解情况或征询意见是一种书面调查方法。调查问卷简称问卷,实际上就是一种调查表格。问卷调查主要用于了解研究对象的基本情况、人们的行为方式、人们对某些事件的态度以及其他辅助性情况。
三、数据库的建立
数据库(database)是按照数据结构来组织、存储和管理数据的仓库。随着信息技术和市场的发展,特别是20世纪90年代以后,数据管理不再仅仅是存储和管理数据,而转变成用户所需要的各种数据管理的方式。数据库有很多种类型,从最简单的存储(有各种数据的表格)到能够进行海量数据存储的大型数据库系统，都在各个方面得到了广泛的应用。
当用户需要利用关系数据库管理系统管理一个部门的数据时,首先建立关系数据模型,进而按照关系规范化的要求建立起每一个关系,即每一个数据库文件。医学研究的原始数据常列成类似于表12-1的二维结构。表中的顶行给出了表的结构,又称为记录结构,以后每一行为一条记录,每条记录对应一个记录号,它是该记录在表中的位置序号,即第一条记录的记录号为1,第二条记录的记录号为2,依此类推。表中的每一为一个变量(又称属性),每个字段的名称在表的顶行列出,依次为编号、儿童姓名、母亲文化、出生日期、出生身高、免疫时间和阳性反应结果。表12-1记录的原始数据是一个由127例观察单位和8个变量组成的数据库。原始数据中,变量分为标识变量和分析变量两种。标识变量主要用数据管理,包括数据的核对与增删等,是研究记录中不可缺少的内容,如表12-1中的编号和儿童姓名即为标识变量,其他均为分析变量。
表12-1 127名儿童接种乙肝疫苗情况记录
分析变量又被分为反应变量和解释变量。反应变量是表示试验效果观察结果大小的变量或指标。解释变量又称为指示变量、分组变量、分类变量、协变量等。例如表12-1中,如果进行乙肝疫苗接种效果的评估,反应变量为阳性反应结果,其他变量为解释变量。
在进行数据分析前,原始数据需录入计算机,录人的文件类型大致有数据库文件,如 dBASE、 FoxBASE、 Lotus EPl info等excl文件文本文件,如word文件、wps文件等;统计应用的相应软件如spss数据库文件、SAS数据文件、 STATA数据文件等。上述文件类型大多数都可以相互转换。
录人数据时,应遵循便于录入、便于核查、便于分析的原则。便于录入是指尽可能减少录入工作量,例如表12-1原始数据录人SPS数据文件形式时,母亲文化程度用数值变量取代字符变量,可以节约录人的时间。便于核查是指一定要设有标识变量,方便核查便于转换，是指录入数据时要考虑不同软件对字节和字符的要求,例如文本文件对变量名字节数量没有要求,但SPSS12.0以前版本、 STATA软件的变量名要求不超过8个字节;有些软件不识别中文,因此数据录人时,定义变量尽可用英文,且不超过8个字节,中文可用标记的方式表示,如表12-1的SPSS数据文件将阳性反应结果标识为“1=阳性0=阴性”。便于分析，是指每项研究最好记录成一个数据文件,录人格式能满足各种统计分析的需要。
四、信息更新与整理
(一)数据核查
数据录人后,首先必须对录入的数据进行核查。核查数据的准确性分两步进行,第一步是运行统计软件的基本统计量过程,列出每个变量的最大值和最小值,如果某变量的最大值或最小值不符合逻辑,说明数据有误,例如,如果年龄的最大值为500时,一定有误,利用统计软件的查找功能可找到该数据。第二步是数据核对,将原始数据与录入的数据一一核对,更正错误,有时为了慎重起见,采用双录方式然后用程序自动比较,不一致一定是数据录入错误。
(二)信息整理
信息整理就是将所获取的信息资料分门别类地加以归纳,使之能说明事物的过程或整体。资料整理一般可分为三步:
第一步是进行信息分类。根据信息资料的性质、内容或特征进行分类,将相同或相近的资料合为一类,将相异的资料区别开来。
第二步是进行资料汇编。汇编就是按照研究的目的和要求,对分类后的资料进行汇总和编辑,使之成为能反映研究对象客观情况的系统、完整、集中、简明的材料。汇编有三项工作要做①审核资料是否真实、准确和全面,不真实的予以淘汰,不准确的予以核实准确,不全面的补全找齐;②根据研究目的要求和研究对象客观情况,确定合理的逻辑结构,对资料进行初次加工;③汇编好的资料要井井有条、层次分明,能系统完整地反映研究对象的全貌,还要用简短明了的文字说明研究对象的客观情况,并注明资料来源和出处。
第三步是进行资料分析。即运用科学的分析方法对所整理好的信息资料进行分析,研究特定课题的现象、过程及内外各种联系,找出规律性的东西,构成理论框架。
(三)信息更新
健康管理过程具有连续性,健康管理信息需要不断进行更新。由于人的主要健康和疾病问题一般是在接受相关卫生服务(如预防、保健、医疗、康复等)过程中被发现和被记录,所以健康管理相关信息主要来源于各类卫生服务记录。健康管理信息更新本质上就是将存于各类卫生服务记录中的有关健康信息加以累积并进行分析。
五、信息的利用
信息是一种战略资源和决策资源,是可以被健康管理者利用的关键资源。信息利用应贯穿健康管理的始终。健康信息包括健康相关信息(生理、心理社会适应性、营养与环境、运动与生活方式)疾病相关信息、健康素质能力、健康寿命等信息。健康信息可用于服务人群健康状态的评价、健康风险的评估、疾病的预期诊断与预后判断、健康教育等健康管理服务。信息的利用包括个体和群体层面。
(一)个体层面信息的利用
个人信息是指在现实生活中能够识别特定个人的一切信息如姓名、电话号码、家庭住址、身份证号等。个人健康信息是个人信息的组成部分,是指一个人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康信息的收集需要确保真实性和客观性,因此,要认真收集,客观及时地记录相关信息。
在健康管理中,对个人健康信息的收集结果可用来分析、评价其健康状况和健康危险因素,据此,制订有针对性的个人健康管理计划提出具体的健康改善目标和健康管理指导方案,并针对健康危险因素的发展趋势进行相应的生活行为方式干预指导。个人健康信息还可用来进行健康管理效果的评价,如高血压、糖尿病等慢性病管理有效程度的量化评价。
(二)群体层面的信息利用
健康管理者在工作中通过一定的定性与定量的调查研究方法,收集管理群体健康信息的必要资料,通过科学、客观的分析汇总和评估作出社区诊断,分析主要健康问题、危险因素和目标人群;为制订千预计划提供依据,为企业、机关、团体提供群体健康的指导建议和相关的健康需求参考资料,通过讲座、咨询、个别重点对象的针对性指导、服务等方式切实落实有效的干预措施,达到最大的防治疾病和健康改善的效果。
群体健康信息在健康管理工作中已经得到了一定的运用。例如据孙莉等学者报道,2007年对236人进行健康体检,根据受检者提供的个人健康信息调查表及体检结果,对群体健康危险因素的数据进行了汇总分析,发现该健康管理群体的健康危险因素存在情况为:人群中的61.0%膳食结构不合理,29.2%缺乏身体活动,14.4%吸烟,27.5%被动吸烟,3.0%饮酒过量,3.0%经常熬夜。人群中还有75.9%代谢乱的危险度为高危，63.1%冠心病或脑卒中的发病危险度高于平均危险度，肥胖、超重比例达55.1%。据此,得出结论:健康工作应该是全方位的、全覆盖的生命健康保障体系。建立健康意识和知识是健康工作的第一步;提高人群的健康认识,建立起行之有效的健康路径,做到防患于未然,是健康工作的第二步；第三步是在治病过程中给予人群健康理念和健康保障措施。
群体健康信息亦可提供基础数据和结果数据,评价人群健康管理效果,如行为因素流行率、KAB改变率、患病率等,以促进健康管理工作的完善和发展。作为健康管理工作者、应学会充分利用个和群体健康信息,作出准确的健康教育指导和适宜的健康干预工作。
第三节 居民健康档案概述
第三节 居民健康档案概述
一、建立居民健康档案的意义
居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理(疾病防治、健康保护、健康促进)过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心,动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息,满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库;是社区顺利开展各项卫生保健工作,满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案,能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成,了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征,为筛选高危人群,开展疾病管理,采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案,并严格管理和有效利用,有针对性地开展系统的社区卫生服务。
在我国,一般将居民健康档案分成三个部分,即个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。建立健康档案的重要性已经为广大医务界人士所认同。一份记录良好的健康档案的意义主要在于:
1.能够帮助健康管理者全面、系统地了解居民的健康问题及其患病的相关背景信息。它有助于增进健康管理者与居民的沟通交流,使健康管理者明确个人及家庭健康问题,做出明智的临床决策。通过长期管理和照顾,健康管理者有机会发现居民现存的健康危险因素和病有利于
及时为居民及其家庭提供具体规范的预防保健服务。
2.有助于促进社区卫生服务的规范化。规范的居民健康档案是宝贵的科研资料,准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为前瞻性研究居民健康状况,探讨危险因素提供了理想的资料,可以帮助健康管理者不断地回顾和积累临床管理患者的经验,了解疾病的自然史,以及评价健康管理者诊治的正确性和效果,不断增长经验和学识。
3.有助于全面评价社区居民的健康问题。健康档案可作为全面掌握居民健康状况的基本工具,为社区居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务提供支持。正确理解和鉴定居民或患者所提出的问题,就必须充分了解居民个人和家庭的背景资料。通过掌握和了解社区居民的情况,可以主动挖掘个人、家庭的问题,对健康问题作出全面评价。
4.有助于制订准确实用的卫生保健计划合理利用社区有限的卫生资源,提高社区卫生服务的管理水平。作为卫生规划的资料来源,完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息,还记载了有关社区卫生机构、卫生人力等社区资源的信息,从而为社区诊断制
订社区卫生服务计划提供基础资料,也为充分利用社区资源提供了必要条件。
5.可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平,有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。医生为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否都可以在健康档案中找到答案。
6.健康档案中的信息资料,可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道,也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时准确的居民健康信息。
7.居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。以问题为中心的健康记录,重视背景资料的作用,反映居民生理、心理、会方面的问题,具有连续性、逻辑性,利于培养学生的临床思维和处理健康问题的能力还可利用居民健康档案进行案例教学和社区卫生服务的科学研究。
二、建立健康档案的基本要求
(一)资料的真实性
健康档案是由各种原始资料组成的,这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况,如实地记载居民的病情变化、治疗过程、康复状况等详尽的资料。在记录时,对于某些不太明晰的情况,一定要通过调查获取真实的结果,绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料,绝不能出于某种需要而任意改动。健康档案除了具有医学效力,还具有法律效力，这就需要保证资料真实可靠。
(二)资料的科学性
居民健康档案作为医学信息资料,应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定,做到准确无误,符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称,要符合疾病分类的标准,健康问题的描述符合医学规范。
(三)资料的完整性
居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁,但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全,应该包括个人家庭和社区三个部分;二是所记录的内容必须完整,如居民个人健康档案应包括患者的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。
(四)资料的连续性
以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。以疾病为导向的记录方式是以患者某次患病为一个完整资料保存下来的对患者整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录,每次患病的资料可以累加,从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表,可以把健康问题的动态变化记录下来.
(五)资料的可用性
一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死资料”,而应是保管简便,查找方便,能充分体现其使用价值的“活”资料。这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理,记录格式要简洁、明了,文句描述要条理清晰,善于使用关键词、关键句.
三、健康档案的分类,
(一)个人健康档案
个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
个人健康档案包括两部分内容:一是以问题为导向的健康问题记录;二是以疾病预防为导向的健康服务记录。以问题为导向的健康问题记录包括患者的基础资料、个人生活行为习惯记录、健康问题描述、健康问题随访记录、转诊会诊记录等。以疾病预防为导向的健康服务记录通常包括预防接种、健康体检记录等,通过预防服务的实施,达到早期发现危险因素及病患,并加以预的目的。综合两方面要素,个人健康档案包括3类表格:居民基本情况表、健康体检表、服务记录表(接诊记录表、各种重点人群随访表、计划免疫记录表、会诊与转诊记录表)等。
1.问题为导向的记录 以问题/患者为导向(problem/patient-oriented medical record,POMR)记录方式,由Weed在1969年首先提出。1970年,Bjorn添加了暂时性问题目录,1997年 Grace等又添加了家庭问题目录。由于用该记录方式所收集的资料简明、条理清楚重点突出、便于统计和同行间交流等优点,在美国的家庭医疗中首先被采用,后在其他国家的全科/家庭医学住院医师培训项目中广泛推广和使用。目前,世界各地的基层医疗和大医院的病历记录中广泛使用POMR方式进行记录。在全科医疗中该记录方式不仅用于个人健康档案,也应用于家庭健康档案的记录
个人基础资料、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录构成了以问题为导向记录方式的基本要素。
(1)基础资料个人的基础资料包括:①个人的人口学资料,如年龄、性别受教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件;②健康行为资料,如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等;③临床资料,如患者的主诉、过去史、家族史、个人史(药物过敏史月经史生育史等)各种检查及结果、心理精神评估资料等。
(2)健康问题描述(problem statements):问题描述又称为接诊记录,是每次服务对象就诊内容的详细资料记录,是POMR记录的核心部分常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。SOAP记录形式中的四个字母分别代表不同的含义。
S(subjective data):代表服务对象主观资料是指由服务对象或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者的主观感觉、疾病史家族史和社会生活史等。健康管理者对以上情况的描述要尽量贴近患者对问题的表述,避免将医疗者的看法加诸其中。
O(objective data):代表客观资料,是指健康管理者在诊疗过程中所观察到的患者的资料,包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的患者的态度行为。
A(assessment):代表对健康问题评估,完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等,它不同于以往的以疾病为中心的诊断模式。健康问题可以是生理问题、心理问题、社会问题或未明确原因的症状和(或)主诉。对健康问题的评估是问题描述中的最重要一部分。
对于以上三个部分的内容不必逐条列项记录,可视具体情况、参照病历书写规范进行记录。
P(plan):代表对问题的处理计划,是针对问题而提出的体现以健康为中心、预防为导向以及生物心理-社会医学模式的全方位考虑而不仅限于开出药物处方。计划内容一般应包括诊断计划、治疗计划对患者的各项健康指导等。
(3)健康问题随访记录表(flow sheet):是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录,多用于慢性病患者的病情记录内容一般为事先设定好的,可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。
在实际工作中,通过使用流程表,健康管理者可方便地利用表中记录的资料,快速了解居民某特定健康问题的进展,并对干预效果作出及时的评估;若对该表格记录资料定期进行小结,不仅可以达到以上目的,还有助于健康管理者自我学习和加强临床经验积累。
(4)转诊会诊记录:全科医生在患者病情需要时,应及时地作出转诊或会诊决定。患者在转出之后全科医生仍对其负有踪和关注其医治情况的责任。一般情况下,全科医生除了接收和保存其他医生或照顾者转回来的患者资料外,还需要自己在患者的健康档案中写一份患者在社区外就医情况的小结。会诊记录填写主要会诊原因、会诊医生及其所在医院、会诊意见等。
双向转诊(转出)单中的患者基本信息应与个人一般情况表一致。初步诊断填写疾病名称的全称。转诊目的应简练、具体、明确。主要现病史、既往史、检查结果、已施处置等应简明扼要。双向转诊(转回)单中的治疗经过、进一步治疗方案及康复建议应对社区医生具有指导作用,是社区医生制订患者疾病恢复期治疗计划的重要依据。
2.预防为导向的健康服务记录全科医生常用的预防医学服务包括预防接种、健康体检、危险因素筛查及评价等。通过预防服务的实施,达到早期发现病患及危险因素,并加以干预的目的
(1)预防接种:该项预防服务内容的记录,不仅适用于儿童,对老年人和特定的患者均适用。
(2)健康体检:是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要健康问题和健康危险因素,为个人设计的终身性定期健康检查。因其具有很强的科学性、系统性和针对性,是各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。
实施健康体检,首先要为个体设计好健康检查计划。一生中应做哪些检查?各项检查最合适的年龄段是什么?检查间隔的时间以多少为好?这些都应根据不同性别、年龄、职业和健康状况决定。因此严格地说,每个人都应有一个适合自己的健康方案,但是这个个体健康方案的设计应建立在明确社区诊断的基础上,也就是说我们可以通过社区诊断中获得的社区人群健康资料,设计出一个普遍适应于社区人群的通用方案。例如,该地区直肠癌的高发年龄是46-65岁,那么做直肠指检的对象应为40-70岁的居民。如果有人在尚未进入某种疾病的高发年龄时就已有高危因素存在,那就应该提前接受检查,而且检查的间隔周期要短于普通人群。
(二)家庭健康档案
家庭健康档案(family health record)是居民健康档案中的重要组成部分,其内容包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生活周期健康维护记录。
家庭健康档案在各国建立和使用的形式不一。但从总体看,均以全科/家庭医学的专业特点为主,要求全科医生必须考虑患者家庭及其家庭中影响健康的各种因素,并充分利用家庭资源为患者服务。下面详细论述家庭健康档案的具体内容。
1.家庭基本资料( family profile) 包括家庭各成员的基本资料,如姓名、性别、年龄、职业、教育程度、宗教信仰、健康资料等,以及家庭类型、内在结构、居住环境等。
家庭基本资料收集的途径除了常见的首诊询问患者之外,还有家庭医生独特的方式,即通过家访和与患者及家庭长期的良好医患关系带来的对患者家庭的了解,这使得家庭医生所掌握的有关患者家庭的资料更丰富、真实、可靠。这些资料,可以用多种方式记录下来如病历表格、家系图等,以便供社区卫生服务团队其他成员共享。家庭基本资料通常放在家庭档案的最前面。
2.家系图(genogram) 是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等。它可以使医生快速地掌握大量信息,评判家庭成员的健康状况,是掌握家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。
绘制家系图的目的是要对家庭背景和潜在的健康问题作出一个实际的总结,所用的技术和符号应是医生认为在医疗中最有意义最方便使用的。
绘制家系图时应遵循以下原则:
(1)绘制家系图时所使用的符号应尽量简单,代表各种问题的符号应尽可能无须解释,标注信息尽量简明扼要,以便马上找出所需的信息。
(2)绘制时可以从最年轻的一代开始,也可以从中间开始,一般是从家庭中首次就诊的患者这一代开始,向上下延伸。
(3)标准的家系图应描述3代或3代以上的家人,包括夫妇双方家庭成员。
(4)长辈在上,晚辈在下;同辈中,长者在左,幼者在右;夫妻中,男在左、女在右;同一代人应位于同一水平线上，符号应大小相等。
(5)代表每个人的符号旁边,应标记姓名、出生年月日、重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病等。
(6)用虚线圈出同一处居住的成员。
(7)家系图绘制可一次完成,也可在照顾患者的过程中逐渐完成。
3.家庭主要问题目录及描述 主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题,家庭功能评价结果等。对家庭问题的诊断需要征得患者的知情同意,对家庭问题的具体述可依编号以POMR中SOAP的方式加以描述。
家庭生活周期的划分对社区医生实施以家庭为单位的照顾有较大帮助。社区医生可根据家庭所处生活周期的不同阶段,对家庭提出保健指导建议,并可用表格记录家庭所在周期出现的健康问题以及干预的措施等
4.家庭成员的健康记录 在家庭健康档案中,每一个家庭成员应有一份自己的健康资料记录,主要内容同个人健康档案,详见本章“(一)个人健康档案”部分。
(三)社区健康档案
杜区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。健康管理者可根据社区健康档案中所收集的资料进行社会居民健康需求评价,最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。较完整的社区健康档案一般包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况等内容。
1.社区基本资料
(1)社区的自然环境:包括社区所处的地理处置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然环境状况间可能存在着很大区别，影响社区居民健康的危险因素也会有所不同,因而导致社区存在的卫生问题也不同。社区健康档案中,这部分资料可以用社区地图的形式来表示。
(2)社区的经济和组织情况:包括社区居民的人均收人消费水平、社区的各种组织机构,尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构,如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等。了解社区的经济和组织状况，有利于全科医生开展社区健康促进和进行慢性病管理等服务。
(3)社区动员潜力:是指社区内可被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。通常这些资源是要靠全科医生或相关人员来发现或开发的。社区基本资料的收集,有利于健康管理者了解其所服务社区居民健康状况,对健康管理者的个体化服务或群体服务具有较为重要的意义。
2.社区卫生服务资源 社区的卫生服务资源包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况两部分。社区卫生服务机构是指社区内现存的、直接或间接服务于社区居民的专业卫生机构。健康管理者对这些资料的掌握,有利于开展社区居民的协调性服务,也利于健康管理者向同行进行业务咨询,充分利用社区内资源。而社区卫生人力资源,则是指在社区中各类医务人员及卫生相关人员的数量、年龄结构、职称结构和专业结构等。以上资料可以用图或表格来反映。
3.社区卫生服务状况
(1)一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊量、门诊疾病种类及构成;转会诊病种及转至单位和科室转诊会诊率转诊会诊的适宜程度分析等。
(2)家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等。
(3)住院情况统计,包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。
4.杜区居民的健康状况包括社区的人口学资料;社区居民健康问题的分布及严重程度;社区居民健康危险因素评估,如饮食习惯、生活压力事件就医行为、获得卫生服务的障碍等;社区人群的发病率患病率及疾病构成、病死率及残疾率;社区疾病谱及死因谱等。
(1)社区人口学资料:包括社区的总人口数、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、负担人口比例,以及年龄、性别构成、职业教育程度、文化、婚姻、、种族等人口学因素构成比例。此类资料的收集可用表格的形式来反映。
1)人口数量:是反映社区居民健康状况的重要指标,是社区卫生服务的规划及确定卫生政策的重要依据。国际上统计人口数量的方法有两种:一是实际制,只计调查时刻某地实际存在人数(包括临时在该地的人);二是法定制,只计算某地的常住人口数。我国人口普查采用法定制在非普查年,人口的计算取相邻两年年末(12月31日)人口平均值。全科医生可以在当地村委会、居民委员会或派出所获得本项资料。
2)人口构成:社区人口构成可以按性别、年龄、文化、职业等进行计算，其中最基本的是人口的性别年龄构成。两者可以结合起来用人口金字塔表示(塔底为男女人口数或构成比,通常5岁为一组)。此外,人口负担系数是反映社区人口构成的一项指标。
(2)社区患病资料:包括社区人群的发病率、患病率、社区疾病谱等内容。
(3)社区死亡资料:常用的死亡指标有死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区死亡顺位等。全科医生可以根据具体情况统计以上资料。
(4)危险因素调查、评估与干预:通过问卷调查、个人健康档案资料的积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况,来分析该社区居民健康危险因素评估结果,提出该社区居民健康危险因素的干预手段与方法,主要目的是用客观数据来提示患者,激励其改变不健康的生活方式和行为习惯提高社区居民的健康水平。
四、健康档案管理的基本原则
建立健康档案的主体为乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)的门诊部、住院部、预防保健等科室的医务人员。建立健康档案的基本原则应体现以下几点:
1.自愿为主,多种方式相结合 在居民自愿的基础上,采取多种方式建立健康档案,不要求采用统一的方式建立健康档案。
2.体现健康管理和连续性服务的特点 健康档案是在传统意义基础上扩大的病历记录,含居民基本信息、临床与保健记录等内容。通过健康档案的有效管理,能够体现健康管理和连续性服务的特点。
3.科学性与灵活性相结合 档案管理首先不能远离医务人员以免由于利用不便,成为实际意义的“死档”。同时要保持健康档案的科学性，对上门接受服务的人群一家庭一套;由于目前的人力物力、财力的条件限制不要求为所有辖区居民建立健康档案,可分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理,也可对参加新型农村合作医疗的人群先行建立健康档案。
第四节 健康大数据和互联网移动医疗
第四节 健康大数据和互联网移动医疗
随着医疗行业的改革,“互联网+医疗”的发展,信息技术的进步，特别是云计算、物联网、大数据等新兴技术的发展,以智慧医疗开始得以飞速发展。互联网移动医疗就是在健康大数据基础上智慧医疗发展的具体形式之一,
一、健康大数据
(一)健康大数据的概念
健康医疗大数据是指健康医疗活动产生的数据的集合,既包括个人到死亡的全生命周期过程中,因免疫、体检、治疗、运动、饮食等健康相关活动所产生的大数据,又涉及医疗服务、疾病防控、健康保健和食品安全、养生保健等多方面数据的聚合。近几年信息技术的高速发展,使得海量数据的捕捉、存储、管理和处理分析成为可能,大数据在优化资源配置、节约信息连接成本、提供决策依据等方面具有重要价值和潜力。
健康数据从概念上来说,主要包括三个部分:面向医院的电子医疗档案(EMR)、面向区域卫生的电子健康档案(EHR)和面向个人的个人健康档案(PHR)。其中,电子医疗档案是在一家医疗机构内存储的诊疗信息,电子健康档案是区域化共享的健康信息,个人健康档案则包含了自我管理的个人健康信息。随着云计算技术的发展,健康数据的云数据化过程是一个必然的趋势。
(二)健康大数据的应用
过去,传统医疗行业有几个突出的问题,比如大病小病都找三甲医院,优质的医疗资源十分有限,医生的精力也十分有限,所以无法充分发挥医生的价值。而医学的信息也不对称,预防,康复知识匮乏缺乏病人的主动参与,医院传统的医疗数据存储总量不大，各个医疗机构之间的差异比较大,医疗行业信息化水平差异比较大,医疗信息化水平不一。随着医疗大数据的发展,为有效解决这些问题提供了新的思路。
虽然健康医疗大数据行业属于起步阶段，属于朝阳产业，但大数据技术已被应用到健康医疗的各个方面。对于医疗机构医疗大数据的分析结果，将帮助医疗机构科学决策,提高管理和诊疗水平。医疗大数据是和医疗信息化紧密相连的,医疗机构的信息化,尤其是电子病历系统的完善是实现临床数据分析的重要条件,同时大数据技术也将加速医疗信息化的进程;医药企业在追赶大数据+互联网的潮流中选择了多条路径,相比缺乏盈利模式的医疗+医药产业链建设,可穿戴医疗设备研发制造和基于生物大数据的新药研发市场前景更为明确,是医药企业真正发展机会大数据+互联网将为医护工作者提供线上诊疗医户上门的额外收入,同时打造医生个人品牌,此外,通过电子病历病例交流共享用药助手实现精确诊疗,简化工作流程,有助于缓解医患矛盾;传统意义上的保险服务处于医疗链条的末端,患者在治疗结束后向保险公司理赔,互联网+大数据为健康行业从末端扩展到健康管理、医疗服务的前端提供了机会,目前各大保险企业纷纷加速健康医疗布局探索建立基于新技术的健康管理服务模式。通过大数据分析应用,推动数据分析应用推动覆盖全生命周期的预防、治疗和健康管理的一体化健康服务,这是未来健康服务管理的新趋势。
二、互联网移动医疗
(一)移动医疗的概念
大数据技术的深度发展促进了移动通信系统在医疗保健行业的应用,出现了移动医疗(mHealth, Mobile Health)的概念。移动医疗是把计算机技术、移动通信以及信息技术应用于整个医疗过程的一种新型的现代化医疗方式,它是面向社会的、全面的医疗信息、医疗服务和健康管理服务的复杂系统。
(二)互联网移动医疗在健康管理的应用
mHealth最早用于紧急医疗支持。自2000年以来有关于无线、应急远程医疗系统的报道,大多数的应用是集中在传输疾病的主要特征参数，如远程心电(ECG)对心脏病的诊断。最新的研究一部分集中在支持紧急医疗服务,即提供了创伤平面图像或视频传输例如:超声)或者集中于集成系统以用于针对特定的紧急情况,如脑卒中。
移动电话的普及为运用移动医疗技术支持医疗服务提供了关键的基础。过去,阻止移动医疗成为现实的障碍是网络连接、安全性、可靠性以及低成本和低功耗等要求。但随着4G无线通信技术的普及,5G呼之欲出,无线通信技术对移动医疗的支撑已经不是问题。
对个体健康管理按照基本步骤大致可以分为三个阶段,第一步是了解和掌握个体健康现状,开展健康状况检测和信息收集;第二步是评价个体健康,开展健康风险评估和健康评价;第三步是改善和促进个体健康,开展健康危险干预和健康促进,三个步骤循环往复,开展干预后,及时更新个体健康信息。同时,在个体健康管理的过程中,在宏观角度是一个前瞻性的卫生服务模式,为群体健康管理提供相关支持。概括起来,基于移动医疗的健康管理一般流程如图12-2所示。
1.健康状况检测和信息收集 移动医疗尚未兴起之时,针对个体的健康信息收集停留在健康体检阶段。随着物联网的飞速发展,现在可通过便携式的医疗检测设备、可穿戴医疗设备检测自身的生理状态,例如,国外的 DASH Mobile、 BPMAP软件具有监测和记录血压、心率等生命体征功能。这些可穿戴便携设备通过互联网、手机APP实现即时的数据共享,实现了健康数据收集多样化,健康档案管理云存储。
2.健康风险评估和健康评价 利用移动医疗开展健康风险和健康评价在目前多处于理论研究阶段,尚需要更多的实证研究去支持、验证。国内外很多学者目前都分别利用大数据提取整合方法,经数据挖掘构建了疾病预测的基本模型。虽然当前开展的基于大数据的疾病风险和健康评价研究较少,但是,目前学界的普遍观点认为，移动医疗的发展为人群健康大数据的建立提供了可靠的条件,是健康管理领域的研究热点,可以采用大数据挖掘,云计算等方法,开展健康风险评估和健康评价,弥补过去流行病学相关研究的不足。
3.健康干预和健康促进 健康干预和健康促进领域是目前移动医疗发挥作用最大的领域。在现代健康管理中,依靠移动手机APP,微信公众号、健康短信等的推送,人们可以轻松获取到健康信息。在需要就诊的时候,可以通过APP自动挂号、预约。患有慢性病的病人,可以利用很多程序,在医生的指导下制定健康干预方案,并实时得到相关信息提醒以实现慢性病的健康管理。
健康干预和健康促进的效果是开展移动医疗健康管理的关注重点。目前基移动医疗健康千预,在健康状况方面的改善较为明显,但是在干预人群的依从性存在一定的争议,有的研究者认为移动健康干预可以改善人群的依从性,有的研究者认为,由于移动健康关于多采用人机互动模式,缺少一种约束力,预对象的依从性并不好。一些随机对照研究表明接受移动医疗APP进行干预的慢性病患者,在其症状管理方面有一定的改善。
三、健康云与物联网技术
到目前为止云计算仍没有统一的定义,因为它是一个抽象的概念并不是特指某种技术或标准。所以,不同的人因其视角不同而对其理解也不同。目前广为接受的是美国国家标准与技术研究院的定义:云计算是一种按使用量付费的模式,这种模式提供可用的、便捷的、按需的网络访问进入可配置的计算资源共享池(资源包括网络、服务器、存储、应用软件、服务)，这些资源能够被快速提供,只需投入很少的管理工作或与服务供应商进行很少的交互。“健康云”是指以向云计算产业基地所在区下属所有医院和相关医疗机构提供医院管理和居民健康档案管理应用服务。通过云计算、云存储、云服务、物联网、移动互联网等技术手段,通过医疗机构、专家、医疗研究机构、医疗厂商等相关部门的联合、互动交流、合作,为医疗患者、健康需求人士提供在线、实时、最新的健康管理、疾病治疗、疾病诊断、人体功能数据采集等服务与衍生产品开发。
物联网是新一代信息技术的重要组成部分,也是“信息化”时代的重要发展阶段。物联网就是物物相连的互联网。这有两层意思:其一物联网的核心和基础仍然是互联网,是在互联网基础上的延伸和扩展的网络;其二,其用户端延伸和扩展到了任何物品与物品之间,进行信息交换和通信,也就是物物相息。医疗物联网分成三方面:“物”就是对象,就是医生、病人、机械等。“网”就是流程,医疗的物联网概念;“联”就是信息交互物!联网标准的定义对象是可感知的,可互动的可控制的。居民健康管理包括健康指标监测(如血压、血糖、血氧、心电等智能健康预警、居民健康档案、健康常识等。采用物联网技术,通过体检、评估、预防咨询等方式使处于亚健康的个体自未病到疾病的轨迹以数字化形式表达并提出个性化健康干预方案,最大限度实现健康促进和早期预防。医疗物联网能及时监测慢性病患者身体指标变化,慢性病患者使用时可自动收集数据信息,传到医疗中心的个人健康档案中,进行实时健康管理。
四、健康大数据和互联网移动医疗的发展前景
一是中医药事业依托大数据和移动医疗发展前景广阔。在移动医疗领域,中医药仍处于起步阶段,同时,与现代医学相比较,我国的传统医学在健康管理方面的优势却是现代医学无法比拟的:中医学自古就有“治未病”学说,具备充实的理论基础,而且利用中医开展健康管理成本
低、兼容性好,对于人群亚健康的改善具有独特的作用。可以预见,为加快我国传统医学发展,通过健康大数据和移动医疗必然是国家支持的重点方向。
二是O2O模式将进一步发展,线上线下融合更加深入。移动通信技术的不断进步,使得具备线下医疗资源整合能力的健康医疗类应用将在未来更具优势,可以预言,线上、线下相互融合的O2O医疗模式应用将在市场上拥有更大的竞争力。
三是移动医疗的发展方向将向健康管理不断靠近。利用移动医疗让有限的资源惠及更多民众是解决当前我国看病难问题的一条出路。移动医疗健康行业将进一步推进分级诊疗:加强与一线医院、社区医院等医疗服务机构的合作,优化医疗医院资源配置。但从健康中国战略的整体布局看,医疗基础信息的整合与共享,智能硬件、大数据等技术的充分应用,将有效实现对个人健康的全面监护,也有利于健康中国战略的实现,因此,移动医疗产业将向健康管理方向深人发展是大势所趋
四是健康大数据的价值将进一步提升。医疗健康的核心在于数据,企业对于数据的重视度将会极大提升,随着在线问诊平台、互联网医院、区域医疗信息化平台等大平台逐步搭建完成,企业将积累百万级甚至千万级的医疗基础数据。通过数据挖掘与数据分析进而构建独特的商业模式将对这类企业的发展有极大的促进作用。
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