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# 健康管理师 基础知识（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
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## 第六章 健康教育学
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### 第一节 健康教育与健康促进概述
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健康教育与健康促进的理论与实践与健康管理有着密切的联系。两者在分析问题解决问题的思路上基本一致,都是以基线资料收集\--需求评估—干预实施\--效果评价为主线,只是方法上健康管理引人了健康风险评估和管理学的理念,另外两者关注的重点不尽相同。健康教育的主要对象是群体,而健康管理对个体的关注更多。同时,健康教育本身就是健康管理干预实施过程中的主要手段之一。因此,学习健康教育的理论与方法对理解、丰富健康管理的理论和实践大有帮助,本章将介绍健康教育与健康促进的基本概念、健康传播的基础知识、健康行为学的基本理论,以及健康教育计划的设计、实施与评价。
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第一节 健康教育与健康促进概述
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20世纪70年代以来,健康教育在全球迅速发展,完整的学科体系已逐步形成。尤其近20年来,全球性健康促进活动的兴起,健康教育与健康促进在卫生保健总体战略中的地位得到了全世界的关注,健康教育与健康促进的内涵、特征研究领域等诸多问题正处于不断的探讨发展和完善之中。
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一、健康教育、健康促进的含义与联系
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1.健康教育的含义健康教育( health education)是通过信息传播和行为干预,帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念,自愿采纳有利的健康行为和生活方式的教育活动与过程,其目的是消除或减轻影响健康的危险因素,预防疾病,促进健康和提高生活质量。健康教育的着眼点是促进个人或群体改变不良的行为与生活方式。行为的改变以知识、信念、健康观的改变为基础,因此首先要使个体或群体掌握卫生保健知识,提高认知水平和技能,建立起追求健康的理念,并为此自党自愿地,而不是勉强地来改善自己的行为与生活方式。
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世界各国的健康教育实践经验表明,行为改变是长期的复杂的过程许多不良行为生活方式仅凭个人的主观愿望仍无法改变,要改变行为必须依赖于支持性的健康政策、环境、卫生服务等相关因素。单纯的健康教育理论在许多方面已无能为力,已经满足不了社会进步与健康发展的新需要,在这种情况下,健康促进开始迅速发展。
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2.健康促进的含义世界卫生组织给健康促进( health promotion)作如下定义:“健康促进是促进人们维护和提高他们自身健康的过程,是协调人类与他们环境之间的战略,规定个人与社会对健康各自所负的责任”。美国健康教育学家格林( Lawrence W.Greo)指出:“健康促进是指切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境支持的综合体”。其中,环境包括社会的、政治的、经济的和自然的环境,而支持即指政策、立法、财政、组织、社会开发等各个系统。1995年,WHO西太区办事处发表《健康新视野》( New Horizons in Health)重要文献,指出“健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施,鼓励健康的行为,增强人们改进和处理自身健康问题的能力。”健康促进的基本内涵包含了个人和群体行为改变,以及政府行为(社会环境)改变两个方面,并重视发挥个人、家庭、社会的健康潜能。
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1986年,在首届国际健康促进大会通过的《渥太华宣言》中明确指出,健康促进涉及5个主要活动领域：
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(1)建立促进健康的公共政策:健康促进的含义已超出卫生保健的范畴,各个部门、各级政府和组织的决策者都要把健康问题提到议事日程上。明确要求非卫生部门建立和实行健康促进政策,其目的就是要使人们更容易作出更有利健康的抉择。
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(2)创造健康支持环境:健康促进必须为人们创造安全的、满意的和愉快的生活和工作环境。系统地评估快速变化的环境对健康的影响,以保证社会和自然环境有利于健康的发展。
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(3)增强社区的能力:确定问题和需求是社区能力建设最佳的起点。社区人民有权、有能力决定他们需要什么以及如何实现其目标。因此,提高社区人民生活质量的真正力量是他们自己。充分发动社区力量,积极有效地参与卫生保健计划的制订和执行,挖掘社区资源,帮助他们认识自己的健康问题,并提出解决问题的办法。
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(4)发展个人技能:通过提供健康信息,教育并帮助人们提高作出健康选择的技能,来支持个人和社会的发展。这样,就使人们能够更好地控制自己的健康和环境,不断地从生活中学习健康知识,有准备地应付人生各个阶段可能出现的健康问题,并很好地应付慢性病和外伤。学校、家庭、工作单位和社区都要帮助人们做到这一点。
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5)调整卫生服务方向:健康促进中的卫生服务责任由个人、社会团体、卫生专业人员、卫生部门、工商机构和政府等共同分担。他们必须共同努カ,建立一个有助于健康的卫生保健系统。同时,调整卫生服务类型与方向,将健康促进和预防作为提供卫生服务模式的组成部分,让最广大的人群受益。
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3.健康教育与健康促进的联系健康促进是一个综合的调动教育、社会、经济和政治的广泛力量,改善人群健康的活动过程,它不仅包括一些旨在直接增强个体和群体知识技能的健康教育活动,更包括那些直接改变社会、经济和环境条件的活动,以减少它们对个体和大众健康的不利影响。健康教育是健康促进的基础和先导,一方面健康教育在促进行为改变中起重要作用,另一方面健康教育对激发领导者拓展健康促进的攻治意愿,促进群众的积极参与,促成健康促进的氛围的行为有着重要的作用,因此离开了健康教育,健康促进就会是无源之水,无本之木。同时,政府的承诺政策法律组织等社会支持条件和社会、自然环境的改善对健康教育强有力的支撑,而健康教育如不向健康促进发展,其作用就会受到极大限制。
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二、健康教育在健康管理中的应用
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(一)健康教育与健康管理的区别与联系
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从健康教育和健康管理的内涵和基本操作步骤来看,两者都运用了基线资料收集\--需求評估\--干预实施效果评价的管理过程,在计划前研究和评估中,都会采用定量的问卷调査和一些定性的方法寻找问题的原因和可能的解决问题的办法,只不过健康教育主要侧重在知识、态度、信念、行为方面,而健康管理还重视从体格检查的资料获得信息、强调对生活方式和行为的长期、连续的管理。在制订计划中,健康教育更加重视目标人群的知识态度和行为的改变,而健康管理的计划要在风险评估的基础上,提出针对个人的个性化的措施。在实施的过程中,健康教育通常运用教育、传播乃至政策的策略,针对目标人群进行教育和干预,而健康管理通常运用对个体进行生活方式的干预和健康、疾病的咨询和指导。在评价方面,健康教育会进一步细分为过程评价、效应评价和结局评价,健康管理也类似,只是内容更侧重于行为的监测和健康指标的改善以及健康风险的变化(表6-1)。
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(二)健康教育在健康管理中的作用
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健康管理是把健康监测和维护、健康相关行为以及治疗和康复都纳入管理并实施干预,干预手段主要是非临床的方法,即教育和管理,因此,健康教育无论是针对个体的健康管理、还是针对群体的健康管理,都是一种非常基本和重要的方法和策略。
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(1)在个体健康管理中的作用:针对个体的健康信息收集问卷的设计原理与健康教育常用的问卷相似,内容中所包含的行为和生活方式相关问题以及健康教育需求等问题在健康教育的问卷中也经常问及。在对个体进行的健康教育干预时,要应用健康教育中常用的人际传播和行为干预策略,因此,熟悉和掌握健康教育的理论和实践技能是实现有效的个体健康管理的基础。
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(2)在群体健康管理中的作用:在健康管理领域,健康管理师除了要做个体化的健康管理外,还面临着社区、企事业单位、学校等以场所、人群为基础的群体健康干预。健康教育和健康促进是群体健康管理工作的重要工具、方法和策略。健康教育计划设计、实施和评价的基本步骤与健康管理的信息收集\--健康风险评估\--教育、干预\--效果评价基本一致。与个体信息收集相类似,群体信息收集的问卷内容也与健康教育常用的问卷相近。在群体健康干预中,健康管理师要运用到比针对个体更加全方位、多样化的手段,创造有利于健康的社会/社区环境以及工作和家庭氛围包括健康促进的社会动员策略、群体行为干预的理论与方法、大众传播和人际沟通的技巧与方法。
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### 第二节 健康相关行为改变的理论
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健康教育和健康管理都非常关注行为和生活方式,同时,行为是一种复杂的活动,生活方式更是已经形成的行为定型,行为和生活方式的改变是一个相当复杂、艰苦的过程,是一件说起来容易,做起来艰难并且痛苦的事。一些常用的行为理论可以帮助健康管理师充分地解释行为,找到改变行为的可能途径,有些行为干预理论也可以直接用来指导行为的干预。下面介绍行为诊断的方法和几个比较成熟的理论模式一一“知信行”模式、健康信念模式、自我效能理论以及行为改变的阶段理论。
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一、“知信行”模式
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“知信行”是知识、信念和行为的简称,健康教育的知\--信\--行( knowledge, attitude, belief and Dractice,KABP或KAP)模式实质上是认知理论在健康教育中的应用。知信行模式认为:卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念与态度,进而改变健康相关行为的基础,而信念和态度则是行为改变的动力。只有当人们了解了有关的健康知识,建立起积极、正确的信念与态度,才有可能主动地形成有益于健康的行为,改变危害健康的行为。
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知信行理论可以简单地表示为图6-1所示
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例如,吸烟作为个体的一种危害健康的行为已存在多年,并形成了一定的行为定式。要改变吸烟行为,使吸烟者戒烟,首先需要使吸烟者了解吸烟对健康的危害,戒烟的益处,以及如何戒烟的知识,这是使吸烟者戒烟的基础。具备了知识,吸烟者才会进一步形成吸烟有害健康的信念,对戒烟持积极态度,并相信自己有能力戒烟,这标志着吸烟者已有动力去采取行动。
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但是,要使知识转化为行为改变,仍然是一个漫长而复杂的过程,有很多因素可能影响知识到行为的顺利转化,任何一个因素都有可能导致行为形成/改变的失败。在健康教育实践中,常常遇到“知而不信”、“信而不行”的情况,“知而不信”的可能原因在于:所传播信息的可信性、权威性受到质疑、感染力不强,不足以激发人们的信念;“信而不行”的可能原因在于:人们在建立行为或改变行为中存在一些不易克服的障碍,或者需要付出较大的代价,这些障得和代价抵消了行为的益处,因此不产生行动。由此可见,只有全面掌握知、信、行转变的复杂过程,才能及时、有效地消除或减弱不利影响,促进形成有利环境,进而达到改变行为的目的。
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二、健康信念模式
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健康信念模式( health belief model,HBM)理论强调感知( perception)在决策中的重要性,影响感知的因素很多,是运用社会心理学方法解释健康相关行为的理论模式。该理论认为信念是人们采纳有利于健康的行为的基础,人们如果具有与疾病、健康相关的信念,他们就会采纳健康行为,改变危险行为。人们在决定是否采纳某健康行为时,首先要对疾病的威胁进行判断,然后对预防疾病的价值、采纳健康行为对改善健康状况的期望和克服行动障碍的能力作出判断,最后才会作出是否采纳健康行为的决定(图6-2)。
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在健康信念模式中,是否采纳有利于健康的行为与下列因素有关:
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1.感知疾病的威胁( perceived threat)对疾病威胁的感知由对疾病易感性的感知和对疾病严重性的感知构成。对疾病易感性和严重性的感知程度高,即对疾病威胁的感知程度高,是促使人们产生行为动机的直接原因。
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(1)感知疾病的易感性( perceived susceptibility):指个体对自身患某种疾病或出现某种健康问题的可能性的判断。人们越是感到自己患某疾病的可能性大,越有可能采取行动避免疾病的发生。
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(2)感知疾病的严重性( perceived severity):疾病的严重性既包括疾病对躯体健康的不良影响,如疾病会导致疼痛、伤残和死亡,还包括疾病引起的心理、社会后果,如意识到疾病会影响到工作、家庭生活、人际关系等。人们往往更有可能采纳健康行为,防止严重健康问题的发生。
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2.感知健康行为的益处和障碍
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(1)感知健康行为的益处( perceived benefits of action):指人体对采纳行为后能带来的益处的主观判断,包括对保护和改善健康状况的益处和其他边际收益。一般而言,人们认识到采纳健康行为的益处,或认为益处很多,则更有可能采纳该行为。
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(2)感知健康行为的障得( perceived barriers of action):指个体对采纳健康行为会面临的障碍的主观判断,包括行为复杂、时间花费、经济负担等。感觉到障碍多,会阻碍个体对健康行为的采纳。
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因此,个体对健康行为益处的感知越强,采纳健康行为的障得越小,个体采纳健康行为的可能性越大。
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3.自我效能 自我效能是后被补充到健康信念模式中的一个因素，强调自信心对产生行为的作用。参见下文自我效能模式。
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4.提示因素( cues to action):指的是诱发健康行为发生的因素,如大众媒介的疾病预防与控制运动、医生建议采纳健康行为、家人或朋友患有此种疾病等都有可能作为提示因素诱发个体采纳健康行为。提示因素越多,个体采纳健康行为的可能性越大。
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5.社会人口学因素 包括个体特征,如年龄、性别、民族、人格特点、社会阶层、同伴影响,以及个体所具有的疾病与健康知识。具有卫生保健知识的人更容易采纳健康行为。对不同类型的健康行为而言,不同年龄、性别、个性特征的人采纳行为的可能性相异。
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下面以针对高血压病的低钠盐饮食行为为例,介绍健康信念模式的应用。某人60岁,近期查体发现患有原发性高血压(简称高血压),由于几十年来饮食口味很成,医生建议他要把每天的钠盐摄入量降下来。如果他认识到自己口味很成的饮食习惯会导致高血压(感知疾病的易感性),高血压可能导致脑卒中,脑卒中可能带来严重的后遗症甚至导致死亡(感知疾病的严重性),他相信控制钠盐的摄入对控制血压有好处(感知健康行为的益处),同时他觉得改掉多年来养成的饮食习惯太难了(感知健康行为的障碍),但是他相信自己通过努力可以逐渐把口味变淡(自我效能),在这种情况下,医生的建议(提示因素)帮助他做出减盐的决定,综合以上因素,这位患者可能逐渐采纳低钠盐饮食行为。
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三、自我效能理论
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自我效能是美国心理学家班杜拉在1977年提出来的。自我效能self-efficacy)指个体对自己组织、执行某特定行为并达到预期结果的能力的主观判断。即个体对自己有能力控制内、外因素而成功采纳健康行为并取得期望结果的自信心、自我控制能力。自我效能是人类行为动机、健康和个体成就的基础,是决定人们能否产生行为动机和产生行为的一个重要因素。因为只有人们相信他们的行动能够导致预期结果,才愿意付出行动,否则人们在面对困难时就不会有太强的动机也不愿长期坚持。自我效能高的人,更有可能采纳所建议的有益于健康的行为。
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自我效能可以通过以下4种途径产生和提高。①自己成功完成过某行为:一次成功能帮助人们増加其对熟练掌握某一行为的期望值,是表明自己有能力执行该行为的最有力的证据;②他人间接的经验:看到别人成功完成了某行为并且结果良好,而增强了自己通过努力和坚持也可以完成该行为的自信心;③口头劝说:通过别人的劝说和成功经历的介绍,对自己执行某行为的自信增加;④情感激发:焦虑、紧张、情绪低落等不良情绪会影响人们对自己能力的判断,因此,可通过一些手段消除不良情绪,激发积极的情感,从而提高人们对自己能力的自信心。
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四、行为改变的阶段理论
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1982年,美国心理学家 Prochaska和 Diclemente首次提出行为改变的阶段理论,描述和解释了吸烟者在戒烟过程中行为变化的各个阶段以及在每个阶段主要的变化过程。该理论的主要依据是:人的行为变化是一个过程而不是一个事件,而且每个改变行为的人都有不同的需要和动机,只有针对其需要提供不同的干预帮助,才能促使教育对象向下一阶段转变,最终采纳有益于健康的行为。
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行为改变的阶段理论,把行为转变分为5个阶段,对于成瘾行为来说,还有第6个阶段即终止阶段：
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(1)没有打算阶段( pre-contemplation):在最近6个月内,没有考虑改变自己的行为,或者有意坚持不改变,他们不知道或没意识到自己存在不利于健康的行为及其危害性,对于行为转变没有兴趣,或者觉得浪费时间,或者认为自己没有能力改变自己的行为。处于该阶段的人不喜欢阅读、谈论或考虑与自身行为相关的问题或内容,有些人甚至有诸多理由为自身的行为辩解。
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2)打算阶段( contemplation):在最近6个月内,人们开始意识到问题的存在及其严重性,意识到改变行为可能带来的益处,也知道改变行为需要代价,因此在益处和代价之间权衡,处于犹豫不决的矛盾心态。
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(3)准备阶段( preparation)：在最近30天内,人们郑重地做出行为改变的承诺,如向亲属、朋友宣布自己要改变某种行为,并有所行动,如向别人咨询有关行为改变的事宜,购买自我帮助的书籍,制订行为改变时间表等。
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(4)行动阶段( action):在6个月内,人们已经开始采取行动,但是由于许多人的行动没有计划性,没有设定具体目标、实施步骤,没有社会网络和环境的支持,最终导致行动的失败。
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(5)维持阶段( maintenance):改变行为已经达到6个月以上,人们已经取得行为转变的成果并加以现固,防止复发。许多人在取得了行为改变的初步成功后。由于自身的松懈、经不起外界的诱惑等原因造成复发
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(6)终止阶段( ( termination):在某些行为,特别是成瘾性行为中可能有这个阶段。在此阶段中,人们不再受到诱惑,对行为改变的维持有高度的自信心。可能有过沮丧、无聊、孤独、愤怒的情绪,但能坚持、确保不再回到过去的行为习惯上去。研究表明,一般20%的人达到这个阶段。经过这个阶段便不会再复发。
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处在不同阶段的人,以及从前一个阶段过渡到下一个阶段时,会发生不同的心理变化过程。从无打算到打算阶段,主要经历对原有不健康行为的重新认识,产生焦虑、恐惧的情绪,对周围提倡的健康行为有了新认识,然后意识到应该改变自己的不健康行为;从打算阶段到准备阶段,主要经历自我再评价,意识到自已应该抛弃不健康的行为;从准备阶段到付诸行动,要经历自我解放,从认识上升到改变行为的信念,并做出改变的承诺;当人们一旦开始行动,需要有许多支持条件来促使行动进行下去如建立社会支持网络、社会风气的变化、消除促使不健康行为复发的事件、激励机制等。
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行为的干预首先要确定目标人群所处的阶段,然后有针对性地采取干预措施,才能取得预期的效果。表6-2中以戒烟为例,提出了针对不同阶段使用的千预策略。
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实践中,为保证行为干预的有效性,健康管理师必须先了解人们在不同的行为阶段的不同需求,然后有针对性地采取措施帮助他们进人下一阶段。在第1、2阶段,应重点促使人们进行思考,认识到危险行为的危害、权衡改变行为的利弊,从而产生改变行为的意向、动机;在第3阶段,应促使他们做出决策,尽快开始改变危害健康的行为;在第4、5阶段,应改变环境来消除或减少诱惑,通过自我强化和学会信任来支持行为改变。如干预效果不理想或不成功,对象的行为会停留在某一阶段甚至倒退。
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### 第三节 健康传播
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第三节 健康传播
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健康传播是健康教育、健康管理重要的干预措施之一。要成功地达到预防疾病、促进健康的目标,必须依赖于个体和社会的有效参与,因此需要广泛深人地开展健康传播活动。
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一、传播的基本概念与模式
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1.传播的基本概念传播一词的本意为“共同分享”,它通常是指人与人之间通过一定的符号进行的信息交流与分享,是人类普遍存在的种社会行为、健康传播是传播学的一个分支和部分,它是指以“人人健康”为出发点,运用各种传播媒介渠道和方法,为维护和促进人类健康的目的而制作、传递、分散、交流、分享健康信息的过程。健康传播是健康教育与健康促进的重要手段和策略。
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2.传播模式拉斯韦尔五因素传播模式是美国著名社会学家、政治学家、传播学的莫基人之一哈罗德・拉斯韦尔(H.D. Lasswell)在1948年提出了一个被誉为传播学研究经典的传播过程的文字模式,即“一个描述传播行为的简便方法,就是回答下列5个问题:①谁(who)?②说了什么( says what)?3③通过什么渠道(through what channel)?④对谁(to whom)?⑤取得什么效果( with what effect)?”这就是拉斯韦尔五因素传播模式(又称5W模式,图6-3)。
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(1)传播者( communicator)是指在传播过程中“传”的一端的个人(如有关领导、专家、医生、讲演者、节目主持人、教师等)或团体如报社、电台、电视台等）。他是信息播的主动发出者和媒介的控制者。
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(2)信息与讯息( information and message):信息泛指情报、消息、数据信号等有关周围环境的知识;而讯息是由一组相关联的信息符号所构成的一则具体的信息,是信息内容的实体。信息必须转变为讯息才能传播出去。但在一般情况下、“信息”和“讯息”两者常混用,实际上就是传播者所要传播的而受传者所要接受的内容。
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(3)媒介渠道( media and channel):是讯息的载体,传递信息符号的中介、渠道。一般特指非自然的电子类、印刷类及通俗类传播煤介。如纸条、传单、信件、挂历、书刊、杂志、报纸、广告牌、电话机、传真机、收音机、电视机、光碟(LD,VCD,DVD)、计算机互联网络及手机短信等新型的流媒体。人际传播是一种借助自然媒介传播信息的渠道。
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(4)受传者( audience):是指在传播过程中“受”的一端的个体或团体的谈话者、听众、观众的总称。受传者一般被视为信息传播中的被动者,但其却拥有接受或不接受和怎样接受传播的主动选择权。个人或个别团体的受传者称为受者、受方,若多数则简称为受众。
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(5)效果( elect指受传者接受信息后,在情感、思想、态度、行为等方面发生的反应。
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二、人际传播
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1.人际传播的概念人际传播也称人际交流,是指人与人之间进行
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直接信息沟通的一类交流活动。这类交流主要是通过语言来完成,但也可以通过非语言的方式来进行.如动作、手势、表情、信号(包括文字和符号)等。人际传播可以分成个人之间、个人与群体之间、群体与群体之间三种形式。
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2.人际传播的特点
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(1)直接的人际传播不需要任何非自然的媒介。因此,人际传播简便易行,不受机构、媒介、时空等条件的限制。所以在健康教育的传播活动中,人际传播是广泛应用的基本传播形式。
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(2)就传播活动中信息的发出者和接受者而言,在同一次人际传播活动中交流的双方可以互为传播者和受传者。
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(3)由于人际传播中的反馈及时,所以双方的交流也就容易充分。交流的双方都可以即时了解对方对信息的接受情况和自己的传播效果,这样就能够及时地调整自己的传播策略和技巧,以提高传播的针对性。在健康管理的人际传播活动中,健康管理师应该根据传播的目的、信息内容和传播对象的反馈随时了解传播效果,随时调整传播技巧,以提高传播效果,实现传播目标。这种在传播活动过程中即时收集反馈、即时调整传播技巧的特点在大众传播中就无法做到。
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(4)相对大众传播而言,人际传播的信息量比较少:覆盖的范围比较小;传播的速度也比较慢。在一定时限内,人际传播的信息覆登的人远不及大众传播。
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(5)在人际传播活动中,特别是在多级的人际传播活动中,信息容易走样。这是因为接受者的理解能力、知识背景、接受习惯,以及记忆力等原因造成的。因此,在开展人际传播活动时要特别注意对传播者的培训,使其理解、记忆和掌握信息的内容,并在传播活动的实际开展过程中注意对信息质量的监测。
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三、大众传播
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1.大众传播的含义大众传播是指职业性信息传播机构和人员通过广播、电视、电影、报纸、期刊、书籍等大众媒介和特定传播技术手段,向范围广泛、为数众多的社会人群传递信息的过程。
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2.大众传播的特点
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(1)传播者是职业性的传播机构和人员,并需要借助非自然的特定传播技术手段;
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(2)大众传播的信息是公开的、公共的,面向全社会人群；
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(3)大众传播信息扩散距离远,覆盖区域广泛,速度非常快；
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(4)大众传播对象虽然为数众多,分散广泛,互不联系,但从总体上来说是大体确定的;
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(5)大众传播是单向的,很难互换传受角色,信息反馈速度缓慢而且缺乏自发性。
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但随着大众传播中“热线”形式的开通与流行,部分弥补了传受双方信息反馈的不足。利用大众传播渠道开展健康教育,可以使健康息在短时间内迅速传及千家万户,提高人们的卫生意识。加强对大众传播的特点和客观规律的研究,将有助于改变健康传播的质量,提高健康传播的效果。
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四、传材料制作
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传播村料是指配合健康教育与健康促进活动使用的印刷材料与声像材料。在制订键康传播计划时首先应考虑在现有的传播材料中选择可利用的村料、使用这些村料可以节约时间和资源。但是,在现有的信息或料不充足时、需要作新的传播材料,材料制作应遵循以下六个程序：
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1.分新求和确定信息 在制订传播材料之前,首先需要以查阅文献、受众词查等方法对目标人群所处的外部环境、有关政策、组织机构能力、媒介资源、文化背景、生活习俗、宗教信念和健康需求等进行调查分析,为初步确定符合目标人群需求的健康传播材料提供依据,从而保证传播材料的针对性和可行性。
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2制订计划 在需求分析基础之上,根据信息内容和技术、资源条件等,制河出详细材料制作计划,计划应包括确定目标人群、材料种类、数量、使用范围、发放渠道、使用方法、预试验与评价方案、经费预算、时间进度等
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3.形成初稿 初稿的设计过程就是讯息的研究与形成过程。要根据确定的信息内容和制作计划,设计出材料初稿,印刷材料的初稿包括文字稿和画稿;录像带的初稿应有文字稿和重点画面:录音带初稿也应有文字稿。医护健康教育人员在初稿形成过程中要把好信息关，并根据目标人群的文化程度和接受能力决定信息复杂程度和信息量的大小。
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4.传播材料预试验 预试验是指在材料最终定稿和投入生产之前,健康教育传播材料设计人员一定要在一定数量的目标人群的典型代表中进行试验性使用,从而系统收集目标人群对该讯息的反应,并根据反馈意见对材料进行反复修改的过程。预试验的目的是通过了解目标人群是否理解材料传播的信息内容,是否喜欢材料的表现形式和视觉舒适度,以及讯息的易读性、实用性、可接受性、趣味性等,以便为修订完善和确定健康材料提供反馈意见,从而保证材料制作的质量和传播效果。
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传播材料预试验的方法有多种。大多数预试验可以通过在目标人群的典型代表中进行小范围的预调查而实现。预试验的方法主要采用定性研究的快速评估方法,包括重点人群专题小组讨论、中心场所阻截式调查、可读性测试、个人访谈、把关人调査、音像资料观摩法等。根据传播材料的性质不同,需采用不同的预试验方法。一般讲,凡是适用于群体教育的材料,都可以用专题小组访谈的形式。例如,宣传画,画册、歌曲、广播稿、电视录像片、幻灯片、戏剧及其他形式的文艺节目等。用于文化层次较高的文字材料,可以先发给大家单独阅读再组织小组讨论,这是由于有文化素养的人常常更加自信,不易受到小组中其他成员的影响。而用于文盲、半文盲人群的印刷性材料、折页,则应个别地进行于预试验。
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5.材料的生产发放与使用 预试验结束后,将材料终稿交付有关负责人员审阅批准,按照计划安排制作和生产。确定和落实材料的发放渠道,以保证将足够的材料发放到目标人群手中,同时对材料的使用人员(社区积极分子、专职健康教育人员、兼职健康教育人员进行必要的培训，使他们懂得如何有效地使用这些材料。
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6.监测与评价 在材料使用过程中,认真监测材料的发放和使用情况,在实际条件下对材料的制作过程、制作质量、发放与使用状况传播效果等做出评价,以便总结经验,发现不足,用以指导其他的传播材料制作活动和计划。如此循环往复,形成健康传播材料制作的不断循环发展的过程。参与评价的工作人员最好不是直接的材料制作者和相关人员,以利于评价结果的公正性。
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五、常用人际传播形式与传播媒介
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(一)人际传播的应用
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1.讲课 指健康管理师充当“教师”,主要通过语言和文字的方式,向目标人群传达健康知识、信息、技能,启发日标人群的健康意识、动机的过程。
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(1)讲课准备:首先要了解教育对象的特点,如年龄、职业、文化程度关注哪些健康问题,目前的健康知识、技能水平等。根据教育对象的特点,设计培训内容和方法。査阅资料,包括知识信息、数据、图片、图表等。将讲授内容按照便于培训对象学习、理解的逻辑关系制作成幻灯片(PPT)。PPT在讲授过程中,既能成为讲授者把握内容和时间的依据,也是培训对象重要的学习材料。
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(2)PPT设计与制作:选择庄重、明快的幻灯片设计,如背景颜色为蓝色、白色,页面设计简单;文字颜色与背景颜色反差大,文字显示效果好;每一页面上文字少,字号在24~32为宜,便于阅读;适当修饰页面,如加入装饰图案插图、动画,使幻灯片看上去不沉闷。
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2.同伴教育 所谓同伴,指的是年龄相近、性別相同,或具有相同背景、共同经验、相似生活状况,或由于某种原因使其有共同语言的人,也可以是具有同样生理、行为特征的人(如孕妇、吸烟者、吸毒者、某种疾病的患者)。同伴教育就是以同伴关系为基础开展的信息交流和分享。同伴教育有正式与非正式之分,非正式的同伴教育可以随时发生,但目的并不十分明确,也没有事先确知的教育目标,非正式的同伴教育可以发生在任何人们感到方便的地方,如办公室、宿舍、车间、社区,甚至街头巷尾。正式的同伴教育有明确的目标,较为严格的设计和组织,正在成为健康教育与促进项目中的一种以人际交流为基础的教育干预方法。下面主要介绍正式同伴教育的组织实施方法。
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(1)征募同伴教育者:同伴教育者应具备如下的品质和能力,①在与同伴交流时,思维敏捷、思路清晰,并且有感召力;②具备良好的人际交流技巧,包括倾听技巧;③具有与目标人群相似的社会背景,如年龄、性别社会地位等;④应为目标人群所接受和尊敬,并成为目标人群中的一员;⑤应持客观态度、公正立场:⑥有实现项目目标的社会责任感;⑦充满自信,富有组织和领导オ能;⑧有一定的时间和精力投入工作;⑨对同伴教育所涉及的内容有符合社会健康观的认识,在同伴中应成为行为的典范。
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(2)培训同伴教育者:通过对教育日的、教育内容和人际交流技巧培训,使同伴教育者①了解项目目标,干预策略与活动,了解同伴教育在其中的作用,以及如何与其他干预活动进行配合;②掌操与教育内容有关的卫生保健知识和技能;③掌握人际交流基本技巧和同伴教育中使用的其他技术,如组织游戏、辩论,电脑使用、幻灯放映等。
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(3)实施同伴教育:以一定的组织方式在社区、学校、工作场所等地开展同伴教育。在活动开始前,应注意场地、桌椅、使用仪器设备等的准备和调试,保证同伴教育活动质量。
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(4)同伴教育评价:主要关注同伴教育实施过程和同伴教育者的工作能力,可以采用研究者评价、同伴教育对象评价、同伴教育者自我评价的形式进行。
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3.演示与示范是教育者结合教育内容,采用实物或模型,进行实际操作演示,使教育对象学习掌握规范的操作步骤的教育方法。
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(1)演示的准备
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1)实物(模型)的准备:教育者需要首先列出演示过程清单,然后准备清单上所需实物或模型,并根据演示程序将实物(模型)摆放整齐,将相关仪器调试完毕。比如演示正确的洗手方法,最好选择有洗手池的地方,并准备好肥皂(洗手液)毛巾(纸巾)等所需物品。另外,也可以准备消毒湿巾,以便演示洗手的替代方法。如果没有洗手池,可以准备盆、桶和舀水的工具(如水瓢),教会培训对象如何运用这些工具实现流动水洗手。
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2)演示场所准备;演示场所应该有足够的空间,方便学员围绕在教育者周围进行近距离观察。有条件时,可以把操作过程拍摄下来制作成录像(或DVD,在培训时直接播放,这样可以节省实物的消耗,也避免了对演示场所的特殊要求。
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(2)演示过程:教育者按照操作规程,将每一步操作进行分解示范,同时讲解操作要领。操作过程也可以由其他有经验的人进行。在操作过程中,演示者应面对教育对象,便于他们观察操作步骤和细节,同时操作节奏应放慢,关键环节可以适当进行强调和重复,同时用语言强调相关步骤,便于学员学习和领会。操作演示结束后,培训者应向培训对象提问,了解他们是否有不清楚的地方,并对学员的提问做出回答。也可以通过提问,考察学员对操作要点是否掌握。为了进一步巩固学员的知识和对操作要点的把握,最后,还应对关键知识点和操作要点进行小结。
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(二)针对个体的传播材料
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传单、折页、小册子等供个人阅读观看的材料都属于面向个体的材料。
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1.传单设计制作简单,成本较低,有时由卫生机构设计制作后发放至社区,也可由社区卫生服务机构自行设计制作。传单主要由文字形成简单的信息,用于传播健康知识,倡导健康理念。
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(1)适用场所:放置于社区卫生服务机构,当居民来就诊时发放到他们手中;直接入户发放,每户一份;在开展义诊、举行大型健康讲座时发放。
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(2)设计制作要点:主题突出,一张传单最好只宣传一方面的信息,如一种疾病的预防。内容简洁,最好不是一段一段的文字,而是条一条的信息,使传单看上去内容清晰明了。每句话文字简明,通俗易懂,便于居民阅读、理解。印刷传单的纸张不能太薄、太粗糙,这样不便于保存,反而容易被丢弃,最终既无法发挥其作用,又造成了浪费和环境破坏。
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2.折页常用的折页有二折页和三折页,通常彩色印刷,图文并茂、简单明了、通俗易懂,适合文化程度较低的居民,可以宣传知识、倡导理念,也可以具体指导某项操作技能,便于携带和保存。折页可以放置在卫生服务机构的候诊区、诊室、咨询台,供居民自取;也可以门诊咨询或入户访视时发给居民,并进行讲解或演示;还可以组织居民围绕折页的内容进行小组讨论、有奖问答。折页的设计制作要点参见传单。
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3.小册子大多由专业卫生机构编写、印刷,其形式类似于书籍,以文字为主信息量大,内容丰富、系统完整,通常包含较多的健康知识,健康行为指导等,有些手册还有完整的故事情节、可读性强。健康手册(小册子)信息大,适合初中及以上文化程度的居民系统地学习某一方面的知识、技能,如《高血预防手册》。适用于较为系统、全面地传播健康知识、信息、技术:以文字为主，适用于有阅读能力的人群使用:可发放到有阅读能カ、并愿意与人分享的人手申中、如社区骨干、这样可以更好地发挥小册子的作用。使用方法参见折页。
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（三）针对群体的传播材料
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宣传栏、招贴画/海报、标语/横幅、DVD、报刊/杂志、广播、电视等都属于大众传料或媒介。
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1.宣传栏 是社区、医疗卫生机构置于室外、悬挂于走廊墙壁等处的常用的健康教育形式。宣传栏的使用要点如下：
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(1)适宜于宣传目标人群共同需要的卫生知识,由于内容可以及时更新,所以能及时跟进健康问题的动态,如国家卫生政策法规、季节性疾病、社区健康同题、重大疾病、重点人群健康教育、不同时期的热点问题、突发公共卫生事件等。
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(2)宣传栏要做到字迹清楚、字体大小适合近距离阅读,整体版面美观,适当配以插图美化版面,但不能喧宾夺主。
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(3)定期更换,一般1-3个月要进行一次更新。黑板报、没有玻璃橱窗的宣传栏,最好一个月就进行更换,否则可能因为字迹不清影响阅读效果;有橱窗的宣传栏可以持续3个月。
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(4)放置地点要选择人们经常通过而又易于驻足的地方,如候诊室、街道旁等;放置高度应以成人看阅时不必过于仰头为宜；同时应是光线明亮的位置,如果挂在医院走廊里,需要有照明。
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2.招贴画或海报 画面通常由少量文字和较为突出的主题图构成。由于招贴画/海报的特点,决定了这种类型的宣传材料更适宜于唤醒人们对健康问题的关注,有时也具有传播健康知识的作用。
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招贴画或海报适合使用的场所较为广泛,可以张贴在社区、医院的宜传栏中,也可以张贴在居民楼道、电梯里,以及社区卫生服务中心(站)室内。
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招贴画或海报的设计和制作要点如下
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(1)信息简洁、突出。
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(2)内容中最好有图示,字数不宜过多。
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(3)字体大小合适,站在距离1m处,能看清其上的宣传文字。
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(4)书写规范,字迹清晰,不写错别字,不写繁体、异体字;尽量不要竖写,如果要竖写,应自右而左,标题居右。
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(5)数字一般用阿拉伯数字,尽量不要用英文、化学名称、学术用语。
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3.标语和横幅 这种形式一般都是为了制造奥论、渲染气氛而采用,也可以用来传播卫生知识中的关键信息,或者是传播写目标受众密切相关的政策内容。标语和横幅这种形式的特点是文字少,字号大、既可以用来做短期挂放,如纸质标语、布质横幅等，也可以长期保留,如农村常见的墙体标语等。
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制作标语和横幅的关键是信息内容的选择和制作。一般就要选择最重要的信息进行传播,必须选择与目标受众健康利益切相关的,对群众认知疾病、预防疾病、保护健康有直接帮助的信息内容.信息还需要简练、通俗,同时,这些信息内容是让群众直接懂得最关键的知识,懂得应该怎么做,而且要制作出一看就懂的一句话来,只有这样才能取得好的效果。
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4.DVD 属于影像材料,其特点是直观、生动,以声音和影像的形式传播健康知识、技能,指导人们的行为。此外,DVD材料可以重复使用,传播的信息稳定,避免在人际传播中信息的损失或由于传播者自己理解局限性而造成的信息偏误。
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(1)适用场所:在卫生服务机构的候诊区域、健康教育室播放;发放至企事业单位、学校、社区等场所组织播放;如果内容针对不方便外出的目标人群,如幼儿辅食添加、伤残康复等,可以发放至目标人群家庭使用。
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(2)使用要点:适用于健康行为、操作技能的教育、培训与指导,当然也可以用于健康知识的传播、教育;在使用中需要适当的空间,摆放设施设备、坐椅,供人群观看。环境应尽可能具备人文关怀精神,方便、舒适,安静,没有干扰;高度适宜(平视可以看到)距离合适;需要有配套的设施设备,如影碟机,有专人管理。
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(四)针对大众的传播媒介
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1.报纸/杂志 报纸的优点是种类多,发行量大,内容深浅适宜。信息量大;读者对内容的选择有主动权;内容可以反复阅读,有利于积累效果;便于保存、检索、方便灵活,随时可读,价格较低廉。缺点是不适于文化水平低的人群:不如电视、广播时效性强;与电视、电影相比,不够生动、活泼、逼真、缺少感染力。
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杂志的优点是专业性强,内容比报纸更深入、详尽,具有学术和史料价值;信息量大;有比较固定的读者队伍;比报纸更易长久保存;携帯方便,易检索。缺点是出版周期长,时效性不如报纸;要求读者有一定的文化水平和一定的专业知识。
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2.广播/电视 广播的优点:传播速度快,覆盖面广,不受空间的限制,具有最广泛的接受听众;传播对象不受文化程度限制;节目制作简易、方便、迅速。缺点是信息稍纵即逝,听众稍不注意便无法寻找;如不及时录音,内容无法保存,因此缺少记录性,无图像,不直观。
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电视的优点是既有音像,又有图像,生动活泼,观众有真实感和现场感,能留下比较深刻的印象;覆盖面广,在电视发射范围内可自由观看;录像带或DVD可多次重复,可复制。缺点是设备昂贵;播放时间、内容固定观众处于被动收看地位。
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(五)新型媒介的应用
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随着科技的发展和社会的进步,互联网、手机等媒体已经成为开展健康教育的新型手段。
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1.互联网
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(1)网站:是网络健康教育方式和手段的综合应用,健康教育网站的建立与管理过程通常是委托网络工程师或网络公司一起完成,从建站目的、建站方向、建站方针、目标访问者等方面入手提出需求、设想、内容。网络干预包括电子邮件、网页、在线视频、游戏和论坛等诸多形式。网络干预更像是一个巨大的信息库,人们通过浏览信息来进行自我教育。网站提供信息相比较于传统的手册、宣传单等媒介更多、更丰富,互动性也在不断增强,专业咨询人员可以在论坛上提出问题并与浏览者共同探讨,或者通过邮件来咨询和回答问题,这些形式都受到网民们的普遍欢迎。
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(2)健康管理互动平台:相对于普通的健康网站,健康管理互动平台更具有互动性和针对性,互动平台是互联网支持下的以健康生活方式管理为核心的互动平台系统,近几年发展迅速。健康管理互动平台管理服务系统架构通常包括:
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1)使用者操作页面:为个人用户提供自我健康监测及管理功能,为健康管理师医生提供风险筛查及追踪监控指导流程、为管理者提供后续的客户关系管理及统计分析功能等。
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2)健康档案管理模块:用于储存健康体检资料及服药情况等。
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3)健康风险评估模块:通过个人化的信息采集与分析来鉴别健康危险因素,估算个人未来的疾病发病风险,以图形化呈现健康趋势分析,并通过与干预措施的衔接来达到维护健康和预防疾病的效果。
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4)智能化膳食、运动管理数据库:用于整合分析个人健康信息,产出个性化膳食处方、运动处方,分析反馈相关数据并产生分析报告,动态更新处方。
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5)个人健康教育资料库:为个人提供不同类别的健康教育知识及建议。
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6)依从性提醒及互动功能:有助于健康管理师及时指导个人执行健康改善行动及建立健康管理师与个人之间的紧密关系。
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2.手机随着手机的普及和手机功能的提升,手机管理平台的应用近年来也被应用到健康管理领域。患者利用手机程序输入个人信息,将个人的数据无线传输到手机平台。手机平台具有高度的便携性,但具体功能受到手机性能的限制,目前仍处于起步阶段,相对于互联网平台使用较少。
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但是利用手机短信方式进行信息传播已经成为常用的手段。短信通常分为一般短信和个性化短信。一般短信是由专家根据大多数人的一般情况设计健康信息短信;个性化短信是根据人群特征的不同(例如性别、年岭、教育程度等)制订有针对性的短信内容。
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通过手机短信进行信息传播有一定的优越性。
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(1)阅读方便:具有一定的持久性,可以随时翻出短信来阅读,以提醒自己。
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(2)即时性:短信具有即时性,可以根据患者的时间适时地发送,还可以通过短信随时进行咨询。
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(3)成本低:短信在最初设计阶段需要大量的调查和专家讨论等工作,但是一旦短信系统开发成功后,系统便可自动发送短信,对操作人员的医学专业水平要求相对较低。
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当然,短信也有其不足。短信是先期开发出来的一套模式化干预内容,虽然根据心理学和行为学制订了符合人群特点的短信,发送频率也是经过科学研究制订,但是由于其不是针对一个人,在语言上和内容上做不到体现出个性化特点。过长的短信一方面不方便阅读,另ー方面可能对接收者造成反感,因此短信一次只能发送几十个字,相对简单的内容有时不能完整表达干预的信息,进而影响干预效果。
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### 第四节 健康教育计划的设计实施与评价
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第四节 健康教育计划的设计实施与评价
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健康教育亦或健康管理的资料收集\--需求评估\--干预实施\--效果评价这条主线,其实质就是健康教育计划或健康管理计划的设计、实施与评价的全过程。美国著名健康教育学家劳伦斯・格林( Lawrence W.Green)提出的 PRECEDE-PROCEED模式就体现了这样一个过程,这个模式也是健康教育领域应用最广、最具权威性的模式。本章将以此为基础介绍健康教育计划的设计、实施与评价。
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一、计划设计步骤
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(一)需求评估
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健康教育需求评估又称为健康教育诊断,根据 PRECEDE- PROCEED模式,健康教育诊断包括如下内容:社会诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与组织诊断及管理与政策诊断。
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1.社会诊断包括三个方面:评估目标社区或人群的生活质量,并确定影响生活质量的主要健康问题:了解目标社区或人群的社会、经济、文化环境,与健康问题相关的政策,以及社区资源。
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2.流行病学诊断在社会学诊断已经确定影响生活质量的主要健康问题之后,运用流行病学方法,进一步明确健康问题的严重性与危害,从而明确社区的主要健康问题、健康问题的主要危险因素,并最终确定应优先干预哪个健康问题的分析过程。
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3.行为与环境诊断确定影响健康状况的行为与环境因素,以及确定应该优先干预的行为生活方式以及环境因素。环境因素包括社会因素和物质条件因素,如法规制度、社会经济、文化、医疗卫生、工作环境、生活条件等,这些因素大多超出个人可以控制或改变的范围,但会对人们行为生活方式的改善起到促进或阻得作用,同时也会影响健康。
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行为诊断分析应遵循以下几个程序:
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(1)区分引起健康问题的行为与非行为因素:对已知的一个健康问题必须分析其是否因行为因素的影响所致。以高血乐为例,过量饮酒、高盐饮食是行为因素,而遗传倾向、年龄等是非行为因素。
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(2)区别重要行为与不重要行为:有两条原则,①行为与健康问题密切相关,科学研究证明两者有明确的因果关系;②经常发生的行为。如果行为与健康的关系不甚密切或者它们的关系仅仅是间接的,而且行为也很少出现,即可认为是不重要的行为。以心血管疾病的相关行为为例,吸烟与心血管疾病的相关性极强,而且吸烟者为数众多,因此吸烟就成为心血管疾病重要的危险行为。但如是否吃早餐、是否喜欢喝茶等生活行为习惯与心血管疾病一级预防关系并不十分密切,可认为此行为相对于吸烟来说是次要的行为。
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(3)区别高可变性行为与低可变性行为:所谓高可变性行为与低可变性行为是指通过健康教育干预,某行为发生定向改变的难易程度。通常以下列几点作为判断高可变性和低可变性的标准。高可变性行为是:①正处在发展时期或刚刚形成的行为;②与文化传统或传统的生活方式关系不大;③在其他计划中已有成功改变的实证;④社会不赞成的行为。低可变性行为是:D形成时间已久;②深深地植根于文化传统或传统的生活方式之中;③既往没有成功改变的实例。
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由于许多危险因素与多种慢性病是多因多果的关系,大体而言,慢性病的危险因素中可改变的行为危险因素包括:吸烟、过量饮酒、不健康膳食、运动/身体活动不足、长期心理/精神紧张心情郁闷;而不可改变的因素有年岭、性别、种族、遗传,这些因素虽然不可干预,但对于疾病风险的预测与评估有很大参考意义;健康管理就是要重点干预可改变的行为危险因素,认识不可改变的危险因素,在此基础上掌握管理中间危险因素(如肥胖、高血压、血脂异常等)的方法,同时理解、熟悉一些常见慢性病(如冠心病、糖尿病等)的临床过程和规律(早期识别、常见并发症等),以便开展疾病管理,提高患者对治疗方案的依从性,管理患者的健康相关行为以配合治疗。
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4.教育与组织诊断 任务是分析影响健康相关行为和环境的因素,从而为制订健康教育干预策略提供依据。影响健康相关行为和环境的因素很多,一部分来源于个体,如个人的心理行为特性,认知、价值观等,另外还有个体的小环境,如亲属、朋友、老师、同事、所处组织的态度与评价这种影响还来源于社会和物质环境,如宗教文化、法律法规、地理气候、社会服务等。在 PRECEDE- PROCEED模式中,将影响健康相关行为的因素分为三大类:倾向因素、促成因素和强化因素。
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(1)倾向因素:先于行为,又被称为动因因素或前置因素,是产生某种行为的动机、愿望,或是诱发某行为的因素。倾向因素包括知识、态度信念和价值观、行为动机与意向等,也包括个人技能。
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(2)促成因素:又称实现因素,是指促使某种行为动机或愿望得以实现的因素,即实现某行为所必需的技术和资源。包括保健设施、医务人员、诊所、医疗费用、交通工具、个人保健技术。行政的重视与支持,法律政策等也可归结为促成因素。
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(3)强化因素:又称加强因素,是激励行为维持、发展或减弱的因素强化因素既包括正向的强化因素,例如朋友对某些健康行为的肯定;也包括负向的强化因素,例如对不健康行为的批评、谴责,甚至惩罚措施均可对改变不利于健康的行为发挥一定的作用。强化因素可以分为躯体因
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素、心理因素、经济因素和社会因素。例如,吸烟的人戒烟后,咽炎得以缓解,躯体方面感觉舒适,是躯体强化因素;而戒烟后得到了家人的赞许,是心理强化因素;因为戒烟省下了经济开支,是经济因素;此外,戒烟后可能会失去原有的一些“烟友”,对戒烟行为是一个负向的强化因素,也是社会因素。
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5.管理与政策诊断核心是评估开展健康教育的资源与环境,包括组织资源、外部力量,以及政策环境。在管理诊断中,主要从组织内部和组织间两方面进行分析。组织内分析包括本组织机构的人力资源情况,以往工作经验,组织机构拥有的设备、技术力量,时间与经费是否充足等;组织间分析包括本地区是否有其他开展类似工作的组织机构,他们开展哪些工作,有哪些成功的经验和失败的教训,可以发展成为合作伙伴的组织机构有哪些等;政策诊断主要分析项目与当地卫生规划的关系,地方政府、卫生部门对健康教育工作的重视程度以及投入的资源情况等。
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6.确定优先项目通过需求评估,可以发现社区的需求是多方面、多层次的,然而,在现实中资源有限的情况下,不可能同时解决众多的健康问题,满足人们多方面的需求,为此,需要在众多的需求中,确定应优先解决的健康问题,优先干预的行为,并以此为基础,确定优先的健康教育项目。
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(二)确定健康教育目标
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任何一个健康教育计划都必须有明确的目标,它是制订项目干预策略和活动的前提,也是计划实施和效果评价的根据,如果缺乏明确的目标,整个计划将失去意义。
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1.计划的总体目标(goal) 又称计划的目的,指计划执行后预期达到的最终结果。总目标是宏观的、长远的,描述项目总体上的努力方向。例如,在全人群控烟健康教育计划中,其总日标可以提出:“减少由于吸烟造成的呼吸道疾病的患病率”,以青少年为目标人群的控烟健康教育项目中,总目标可以是“预防青少年吸烟,造就不吸烟的新一代。”
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2.计划的具体目标( objective) 又称计划的目标,是对总体目标更加具体的描述,用以解释和说明计划总目标的具体内涵。因此,健康教育计划的具体目标需要包含具体的、量化的、可测量的指标,健康教育计划的具体目标,应该能够对以下问题做出回答：
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Who对谁?
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What--实现什么变化(知识、信念、行为、发病率等)?
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When--在多长时间内实现这种变化?
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Where--在什么范围内实现这种变化?
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How much--変化程度多大?
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根据预期的健康教育项目效果,又可以将具体目标分为健康目标、行为目标、环境与政策目标,以及认知目标四类。
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例如:某社区经过健康教育诊断后,确定心脑血管病是影响社区居民生活质量的主要健康问题,重点干预的行为包括改变高盐、高脂饮食,定期测量血压、血脂,以及高血压患者遵从医嘱服药。其具体目标可以包括:
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(1)教育目标:在项目执行三年后。
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1)使项目地区85%的成年人了解正常的血压水平和血脂水平。
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2)使项目地区85%的成年人相信改变高危行为有助于控制血压。
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3)使项目地区80%的成年人掌握测量血压的技术。
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(2)行为目标:在项目执行三年后。
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1)使项目地区75%的成年人能做到每年測量一次血压。
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2)使项目地区90%的高血压患者能遵从医嘱服药。
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(3)健康目标:在项目执行三年后,使项目地区成人高血压患者的血压控制率达到80%。
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由于健康教育项目有一定的周期性,而通过行为改变导致疾病患病率、死亡率发生变化,往往是一个较长期的过程,可能在项目周期内看不到疾病发病率和死亡率的改变。此外,疾病发病率与死亡率的影响因素较多,如预防手段的改善以及医疗服务技术,而不单纯取决于行为生活方式的变化。因此,在确定项目的健康目标时,需要根据实际情况选择适宜的测量指标,例如对于三年周期的高血压防治健康教育项目,可以将“高血压患者的血压控制率”作为健康目标中的测量指标,而为期10-20年的同类项目,则可以将高血压发病率、脑卒中发病率等指标设定为具体的健康目标。
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(三)制定干预策略
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健康教育干预策略是实现健康教育目标的方针、战略,在一定高度上达到目标的途径和方法,是每一项具体干预活动的指导思想。在健康教育诊断过程中,我们已经知道影响健康和健康行为的因素很多,归纳起来可以包括目标人群的认知和技能,物质环境如生活条件、资源、服务等,社会环境如政策、文化等三大方面,为此健康教育干预策略也从上述各方面加以思考。
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1.教育策略核心是教育人们形成有益于健康的认知和技能,从影响健康的因素角度讲,既作用于倾向因素,也作用于强化因素。在教育策略下,常用的健康教育活动很多,包括:①大众传媒活动如电视节目;②通过印刷媒介开展的活动,如分发小册子;③人际传播活动,如人户指导;④因地制宜的社区活动,如义诊;⑤民俗、文体活动:如庙会、赶集等。
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2.环境策略作用对象是影响行为的促成因素,即物质环境、条件从而使人们采纳健康行为的意愿得以实现。如在某企业职工预防心脑血管病的健康教育中,食堂提供低脂、低盐的食物,在工作场所为职工提供些锻炼设施等也属于环境策略,上述活动使得目标人群能更加便捷地采纳健康行为。
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3.政策策略从两方面作用于人群的健康行为:其一,政策可以支持并促使这些行为得以实现。例如,在“降低孕产妇死亡率,消除新生儿破伤风”项目中采纳了减免住院分娩费用的政策,直接促使孕产妇到医院分娩。此外政策策略还可以通过影响资源配置、环境改善从而促进健康行为乃至健康。例如,在企业开展预防心脑血管病的健康教育项目中,有了职工运动健身的愿望,有了必要的设施和场地,如果没有调整工作时间的政策支持,人们依然难以真正去运动,因此,需要制定有关工间操制度轮班制度,确保员工有时间做运动。
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(四)制定实施和评价方案
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健康教育策略和活动执行的质量如何,是否能按照项目的时间要求完成各项活动,直接关系到项日的成败。因此,健康教育的计划要包含实施和评价方案,后文将就实施和评价进行详细的介绍。
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二、计划的实施
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健康教育计划的实施是将科学的计划落实为具体操作的过程,是健康教育项目耗费时间最长、动用经费和人力最多的环节,是一个多部门合作,协调行动的复杂过程,也是健康教育项目实现其目标的关键。通常,我们在健康教育/健康促进计划的实施阶段,要完成五个方面的工作：
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1.制订实施的工作时间表 项目实施时间表中,通常要明确开列以下内容:①活动内容;②活动指标,即活动应该达到的要求和标准;③活动时间;④负责人员;⑤活动资源即活动需要的经费、设施设备。工作时间表参考表6-3制订。
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2.实施的质量控制 质量控制的目的是确保项目各项活动的质量都达到要求,符合质量标准。在健康教育/健康促进项目的实施阶段,通过对活动质量的监测、及时了解项目进展及各项活动的质量,从而进行质量控制,并最终确保项目在预定的时期内完成,达到质量要求,这样才能确保项目目标的实现。健康教育/健康促进项目活动质量监测通常包含以下几方面内容:进度监测、内容监测、数量(健康教育材料或受众)与覆盖范围监测、费用监测以及目标人群监测。
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3.组织机构建设健康教育/健康促进项目取得成功需要有具备良好技能的项目工作人员,同时也不可缺少多部门合作、组织保障以及政策环境的支持。因此,形成项目实施的组织网络是必不可少的环节。组织网络建设要包含以下内容:①建立项目领导机构,全面对项目工作进行管理和协调;②项目执行机构是具体负责实施和运行各项项目活动的机构，一般情况下由具体的业务机构担任;③组织间协调,需要动员多部门的参与,并协调有关部门在项日中发挥积极作用;④政策与环境支持,通过项目领导小组和协调机制,有效利用和制定有益于项目实施以及卫生工作发展的政策,并通过政策动员资源投入、发展合作伙伴,营造有益于项目实施的环境。
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4.实施人员培训项目实施人员进行培训,可以为项目的成功建立并维持一支有能力、高效率的工作队伍,在确定适宜的人员队伍后,制订全面的技能发展培训计划,有组织、有步骤地对相关人员进行培训。培训的内容通常包括以下几方面:①项目背景与日标,帮助项日工作人员对项目的意义、日的有比较全面的了解与理解以增加其能动性;②专业知识与技能,尤其是与特定项目相关的专业理论、知识和技能;③项目管理知识与技能。
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5.设施设备与健康教育材料健康教育/健康促进项目实施阶段,为了确保项目工作与活动的顺利进行,相关设施设备是必要的条件。如体检设备、培训设备、日常办公用品、传播材料、交通工具等。
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三、计划的评价
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评价是管理的重要环节,准确的评价可以帮助健康教育工作者和健康管理师客观地理解工作的成绩与不足。健康教育计划的评价通常包括形成评价(通过需求评估来完成),过程评价和效果评价。本部分重点讲述过程评价和效果评价,其中效果评价中的近期和中期效果评价也称之为效应评价,即 PRECEDE- PROCEED模式中 PROCEED部分的第7和第8阶段:而远期效果评价又称之为结局评价,即该模式的第9阶段。
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1.评价的内容与指标
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(1)过程评价:指对健康教育/健康促进计划实施过程进行的评价,起始于计划实施开始之时,贯穿计划实施的全过程。过程评价着重关注项目是否按计划的数量和质量执行,包括项目计划执行涉及的各个方面。同时还有修正项目计划,使之更符合实际情况的功能,这样才能有效保障项目目标的实现。用于健康管理,过程评价可用来评价健康管理的实施过程,尤其是在开展群体健康管理(企业、单位或社区)时更是常常会用到。
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针对目标人群的参与情况、活动的组织情况,要进行下述内容的评价:①哪些个体参与了活动?②在干预中运用了哪些干预策略和活动?③这些活动是否在按计划进行?计划是否做过调整?为什么调整?是如何调整的?④日标人群对干预活动的反应如何?是否满意并接受这些活动?⑤目标人群对各项干预活动的参与情况如何?等等。评价指标可以选择项目活动执行率、干活动覆盖率、目标人群参与率、有效指数(目标人群参与率/预期参与率)目标人群的满意度等。
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(2)效应评价:在健康教育中,效应评价用来评估健康教育/健康促进项目导致的目标人群健康相关行为及其影响因素的变化。与健康结局相比,健康相关行为的影响因素及行为本身较早发生改变,故效应评价又称为近中期效果评价。效应评价的内容包括目标人群的卫生保健知识、健康价值观、对健康相关行为的态度、信念、健康相关行为的变化等。所采用的指标包括卫生知识均分、卫生知识知晓率(正确率)健康信念持有率、行为流行率、行为改变率等。
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健康管理也可用这些指标来评估生活方式管理、行为干预的效果。此外,管理前后患者的依从性的变化也是常用的健康管理效应评估指标。
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(3)结局评价:在健康教育中,结局评价着眼于评价健康教育与健康促进项目实施后导致的目标人群健康状况乃至生活质量的变化。对于不同的健康问题,从行为改变到出现健康状况改善所需的时间长短不一,但均在行为改变之后出现,故结局评价也常被称为远期效果评价。在健康管理中,健康状况的变化尤其被关注,评价的指标就是反映健康状况的生理、心理健康指标:如身高、体重、体质指数、血压、血脂、血糖等生理指标;心理健康指标如人格、抑郁等方面的变化。生活质量的变化需要运用一些专门的工具来反映,如日常活动( activities of daily life))量表等。在健康管理的结局评价中,管理前后的健康风险变化也是常用的评估
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指标。
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2.效果评价方案健康教育常用评价方案有5种:①不设对照组的前后比较(干预组自身前后比较):②非等同比较组设计;③简单时间系列设计;④复合时间系列设计。选择哪个方案主要取决于评价的目的以及干预项目的具体情况,如项目周期、资源、技术等。在这些方案中,②④三种由于设立对照组,因此说服力强一些,科学研究的色彩也浓一些,如果是健康管理的研究项目,可以选择这些方案。事实上,以服务为主要目的的健康管理,不设立对照组也无妨,也可以在一定程度上说明问题。另外,由于健康管理本身拥有行为监测和体格检查的监测数据,因此比较适合采用简单的时间系列设计来评价健康管理的效果。对于不设对照组的前后测试,其一次性"特征突出,不推荐用于健康管理。
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(1)非等同比较组设计:是类实验设计的一种,其设计思想是设立与接受干预的目标人群(干预组)相匹配的对照组,通过对干预组、对照组在项目实施前后变化的比较,来评价健康教育与健康促进项目的效应和结局。
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该评价方案的优势在于通过与对照组的比较,有效地消除一些混杂因素,如时间因素、测量与观察因素等对项目效果和结局的影响,从而更科学、准确地确定干预对人群卫生保健知识、行为、健康状况乃至生活质量的作用。在非等同比较组设计中,对照组的选择会在很大程度上影响方案的精确性。选择各主要特征十分接近干预组的人群作为对照组,可以保证两组的可比性,也能有效避免选择因素对项目效果的准确评估。此外,要保持对照组与干预组的观察时间一致,即在对干预组进行基线观察及进行干预效果观察时,对对照组也同时进行观察,并应用与干预组完全相同的观察方法观察对照组,并观察相同的内容。
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(2)简单时间系列设计与复合时间系列设计:这种方案不设对照组,对目标人群进行多次观察、实施干预,干预过程中进行多次观察比较。教育干预可能有多次,并需要不断现固。此方案的特点是可以了解目标人群在没有实施干预时健康相关行为等的自然变化规律,并了解干预后目标人群各项指标的长期变化规律,有可能揭示干预与行为改变之间的计量\--反应关系,时间延续得越长,越可能找出规律。这种设计方案是以群体为出发点的,但同样也可以用于个人的健康管理,个人的长期的体检指标的变化可以反映健康管理的效果。
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复合时间系列设计融合了简单时间系列设计与非等同比较组设计,在设计思想上既设立了对照组,又进行多次观察。
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复合时间系列设计同时兼具简单时间系列设计和非等同比较组设计的优势,但由于观察次数多特别是需要在没有干预的情况下对对照组进行多次观察,不仅增加了资源的消耗,也增加对对照组研究对象失访的可能性。在健康管理中,如果可以找到这样的对照组,可以采用这样的方案设计,说服力很强,但是不可忽略其中的伦理学问题。
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综上,健康教育与健康促进的基本理念和思维、健康行为的相关理论、健康传播的方法以及评价方案、内容和指标,都可以应用到健康管理中。但是,健康管理还重视从体格检查的资料获得信息,强调对生活方式和行为的长期连续的管理,开展健康风险评估,实施健康监测、咨询和指导、提供疾病管理服务等,因此,在实践中不能将两者等同起来,不能简单地认为完成了健康教育工作就是完成了健康管理工作,应该结合健康管理的实际情况;灵活地运用健康教育的理论和方法,增强健康管理的效果,丰富健康管理这一新型学科。
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参考文献
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