48 KiB
健康管理师 基础知识（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
第二章 临床医学基础知识
第一节 概述
第一节 概述
现代医学,通常根据其研究内容、服务对象和服务方式,分为基础医学、预防医学和临床医学。临床医学是研究疾病的病因、诊断治疔和预后,直接面对患者实施诊断和治疗的一组医学学科,如诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等都属于临床医学。
一、临床医学的学科分类和主要特征
现代临床医学的一个显著特征,是学科分科的不断细化,即专科化。由于人类的疾病繁多,诊断技术层出不穷,治疗方法也复杂多样。临床医生对日益增长的知识和复杂的技术,难以全面掌握,因此形成了各种临床专业学科。迄今已有的临床专业学科大体上有5种建立方式。
1.按治疗手段建立的学科如以药物治疗为主的疾病归在内科学而以手术治疗为主的疾病归在外科学。此外,按治疗手段建立的学科还有理疗学、放射治疗学、核医学、营养治疗学和心理治疗学等。
2.按治疗对象建立的学科传统的妇产科学、儿科学都有特定的治疗对象及其治疗特点。此外,老年病学、围生医学、危重病医学、职业病学等,都属于按治疗对象建立的学科。
3.按人体的系统或解剖部位建立的学科如口腔科学、皮肤性病学、眼科学、神经病学、耳鼻咽喉科学等。不少以前归于内科和外科(二级学科)的专业,现在逐渐形成独立的学科(三级学科),如心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、胸外科等。
4.按病种建立的学科这类学科的研究对象往往是具有相同病因或特点的一组疾病,如结核病学、肿瘤学、精神病学等。
5.按诊所手段建立的学科如临床病理学、医学检验学、放射诊断学、超声诊断学等。
临床医学的专科化发展;促进了诊断和治疗水平的提高,但也带来了一系列问题,如重治疗、轻预防,关注疾病而忽略患者,关注本专科的问题而忽略其他专科问题,难以提供连续性的照顾,以及医疗费用的急剧升高等。自20世纪中期后,由于疾病谱的改变和人口老岭化,这些问题愈显突出,从而导致了“全科医学”或“家庭医学”的诞生。1969年,“家庭医学”在美国成为第20个医学专科;193年,中华医学会全科医学分会成立,全科医学在我国正式成为一个临床医学专科。
二、临床医学的主要特征
与一般的应用科学相比,临床医学有其显著的特点,如:
1.临床医学研究和服务的对象是人 其复杂性大大超过其他自然科学。
2.临床工作具有探索性 临床上面对患者,不可能在未知因素全部搞清楚后再去防治,只能探索性地最大限度缓解患者的痛苦,挽救和延长患者的生命。这是与许多应用科学的显著区别之一。
3.临床医学启动医学研究 医学发展史上,对疾病的认识通常是从临床上先总结出这些疾病的表现规律,然后才进行基础研究。
4.临床医学检验医学成果 无论是基础医学还是其他学科的医学成果,都必须在临床应用中得以检验。离体研究的成果不一定适用于整体或在体的情况,动物实验的结果并不能完全取代人体试验的结果。
三、临床医学的发展趋势
1.微观深入与宏观扩展 随着一大批基于分子生物学分子医学学科群的形成,研究工作不断由细胞水平向亚细胞水平,甚至分子水平深入。另外,在“生物-心理-社会医学模式”的指导下,环境医学、社会医学、职业医学、临床流行病学等新学科相继出现。
2.学科体系分化与综合 随着医学研究不断深入,医学学科也不断分化。有统计显示,全世界目前已有独立的医学专业学会500余个,医学新兴学科和边缘学科就达219个。另一方面,在医学专业不断分化的同时,学科间的相互交叉和渗透日趋明显,例如,儿科学、妇科学、产科学之间的相互渗透形成了围生医学等。
3.医学与高科技的结合日趋密切基础医学和高新科技的成果,不断创造出新的诊断和治疗方法。如在诊断方面,计算机处理技术使影像学包括CT、MRI、数字减影、超声、同位素等医学图像检査发生了革命性变化;应用医用光导纤维技术的各种内镜和导管等无创、低创性直视检查技术,可深入到人体各个脏器和部位,获得准确的形态、功能、病理诊断;人体基因谱分析,可使遗传性和与遗传因素有关的疾病得到早期发现和准确诊断。在治疗方面,如基因工程技术对新药、生物技术产品的开发,大大丰富了治疗手段,提高了疗效;通过内镜操作手术,使外科学经历了深刻的变革;基因治疗的出现,不仅可能用相对简便的方法治疗众多基因缺陷与变异所致的疾病,而且还可能通过基因重组和修补,改进人体的生理功能。
四、循证医学
循证医学通常的定义是“应用最多的有关信息(最佳的证据),通过谨慎、明确和明智的确认和评估,做出医学决策的实践活动”。
从临床医学的角度来说,“循证医学(evidence- based medicine)”可以理解为一种“医学观”。其核心内容是:医生对患者建议或实施任何诊断(如拍X线片)治疗(如开某种降压药)或预防保健(如每年做一次妇科检査)措施,都要尽可能基于可靠的证据,证明这种措施确实对患者有益,并且尽可能有较好的成本-效益比。“证据”的可靠程度不同,目前公认最为可靠的证据是来自“随机对照试验”的证据。目前,循证医学的代表性成果,是大量“临床指南”的制订和实施。
传统医学较少考虑卫生经济学,循证医学将“成本-效果分析”作为一个重要的内容列人,要求对现有众多的诊断、治疗或其他干预措施和临床決策,采用客观的证据予以卫生经济学评估,以尽可能少的投入满足医疗卫生保健需求,使卫生资源得到优化配置和利用。
第二节 现代医学主要诊断方法和技术
第二节 现代医学主要诊断方法和技术
现代医学的诊断,主要是通过问诊采集病史,全面系统地了解患者的症状;通过视诊、触诊、叩诊和听诊等体格检査发现患者存在的体征,并进行一些必要的实验室检査,如血液学检查、生物化学检查、病原学检查、病理学检査,以及心电图、X线和超声等辅助检査,收集这些临床资料后,予以综合分析,得出临床诊断,包括:①病因诊断:根据致病原因而提出的诊断,说明了疾病的本质;②病理解剖诊断(病理形态诊断):即根据病变组织器官的形态改变进行的诊断;③病理生理诊断(功能诊断):即根据器官功能状况作出的诊断。
一、问诊和病史采集
采集病史是医生诊治患者的第一步。通过问诊,了解疾病的发生、发展,诊治经过,既往健康状况和曾患疾病的情况,对诊断具有极其重要的意义,也为随后对患者进行的体格检査和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。问诊内容主要包括:①患者一般情况;②主诉:患者感受最主要的痛苦或最明显的症状,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间;③现病史:此次患病后的全过程;④既往史:包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏,特别是与目前所患疾病有密切关系的情况;⑤个人史和家族史,女性还应包括月经史和生育史。
症状,通常是指患者主观感受到不适或痛苦,或某些客观病态改变。症状表现有多种形式,有些只有主观才能感觉到,如疼痛、眩晕等;有些既有主观感觉,客观检查也能发现,如发热、黄疸、呼吸困难等;也有主观无异常感觉,是通过客观检査才发现的,如黏膜出血、肝大、牌大等;还有些生命现象发生了质量变化(不足或超过),如肥胖、消瘦、多尿、少尿等,需要通过客观评定才能确定。凡此种种,广义上均可视为症状,即广义的症状,也包括了一些体征。
二、体格检查
体格检查,是指医师运用自己的感官,或借助于传统简便的检查工具,如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器检眼镜等,客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对患者健康状况和疾病状态提出的临床判断称为检体诊断。
通过体格检査发现的客观改变即体征。体格检査的基本方法包括:
1.视诊 是医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查,如发育、营养、意识状态、面容、步态等。局部视诊可了解患者身体各部分的改变。特殊部位的视诊需要借助于某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。
2.触诊 是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象,也可以明确视诊所不能明确的体征,如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等。触诊的适用范围很广,尤以腹部检查更为重要。触诊根据施加的压力轻重,可分为浅部触诊法和深部触诊法。
3.即诊 是用手指叩击身体表面某一部位,使之震动而产生音响,根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。根据叩诊的目的和叩诊的手法不同可分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。
4.听诊 是医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。目前主要采用间接听诊法,即用听诊器进行听诊。除心、肺、腹的听诊外,还可以听取身体其他部位发出的声音,如血管杂音、骨折面摩擦音等。
三、实验诊断
（一）临床实验室检查主要内容
临床实验室检査主要包括如下内容:
1.血液学检验血液和造血组织的原发性血液病以及非造血细胞疾病所致的血液学变化的检査。包括红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验;止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验;溶血的检验;血型鉴定和交又配血试验等。
血液一般检测包括血液细胞成分的常规检测(简称为血液常规检测)、网织红细胞检測和红细胞沉降率检测。传统的血液常规检测包括红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数。近年来由于血液学分析仪器的广泛应用,血液常规检测的项目还常包括红细胞平均值测定和红细胞形态检测、血小板平均值测定和血小板形态检测等。
2.体液与排泄物检验对尿、粪和各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验。
尿液一般检测包括:①一般性状检测:尿量、气味、外观、比重、酸碱度等;2化学检测:尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等;③尿沉渣(显微镜)检测:细胞、管型、结晶体等。目前,尿液检查已经基本上被尿液干化学方法和尿沉渣分析仪法所取代,可快速准确打印出数据结果,但不能缺少尿沉渣显微镜检测。
3.生化学检验对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的临床生物化学检验。包括糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验;血液和体液中电解质和微量元素的检验;血气分析和酸碱平衡的检验;临床酶学检验;激素和内分泌功能的检验;药物和毒物浓度检测等肝功能试验通常包括血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清结合胆红素与非结合胆红素测定、血清丙氮酸氨基转移酶(ALT,旧称谷氨酸丙酮酸转移酶,CPT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST,旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶,GOT)碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(γ-CT)等项目。
肾功能检测包括:①肾小球滤过功能,常用的指标有血清肌酐测定血尿素氮测定;②肾小管重吸收、酸化等功能。
4.免疫学检验主要包括免疫功能检査、临床血清学检查,以及肿瘤标志物等的临床免疫学检测检验。
肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖的过程中,由肿瘤细胞合成、释放,或机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。当机体发生肿瘤时,血液、细胞、组织或体液中的某些肿瘤标志物可能会升高。如肝癌患者常会有甲胎蛋白(AFP)升高、前列腺癌患者常会有前列腺特异性抗原(PSA)升高。但是,现今所知的肿瘤标志物,绝大多数不仅存在于恶性肿瘤中,也存在于良性肿瘤、胚胎组织甚至正常组织中。因此,单独发现肿瘤标志物升高,不能作为肿瘤诊断的依据。
5.病原学检验感染性疾病的常见病原体检査、医院感染的常见病原体检查、性传播性疾病的病原体检査,细菌耐药性检查等。
另外,临床遗传学检查、临床脱落细胞学检查等也一般包括在实验室检查范围内。
(二)实验诊断的临床应用和评价
1.正确选择实验室检查项目 实验室对有关标本检测的结果,可以有不同的临床意义:有的检查可直接得到确定的诊断,如白血病依靠骨髓检查、内分泌腺体疾病依靠内分泌功能检査就可明确诊断;有些检查可有辅助诊断价值,如肝病或肾病进行肝、肾功能检查,医生不能单凭这些检验就作出诊断,必须结合临床资料综合分析后才能明确诊断;有的检验项目具有鉴別诊断的意义,如发热患者检验外周血白细胞的变化,白细胞数和中性粒细胞比值增高,考虑可能是由化脓感染所引起的,而淋巴细胞增高则可能为病毒感染所致。因此,选择项目时应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目来进行检査。另外,临床检验的内容日益丰富,项目繁多,选择项目时,一定要在认真和详尽地进行病史询问和体格检查得到初步诊断的基础上,从疾病诊断的实际需要出发,选用针对性和特异性较强的项目进行检查,做到有的放矢。
2.常用诊断性实验的评价指标 评价检验项目临床价值的指标有诊断灵敏度、诊断特异性和诊断准确度。
(1)诊断灵敏度:指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。诊断灵敏度的数学式为所有患者中获得真阳性结果的百分数。
(2)诊断特异性:指某检验项目确认无某种疾病的能力,它的数学式为所有非患者中获得真阴性结果的百分数。
(3)诊断准确度:指某检验项目在实际使用中,所有检验结果中诊断准确结果的百分比。
3.ROC曲线对定量性检验项目临床应用性能评价的方法,最常用的为“接受操作特性图”( receiving operating characteristic,ROC),或称为“临床应用性能分析评价图”,常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。
(三)实验诊断的参考值范围的确定
由于对“正常值”目前尚无确切的定义和概念,故已被参考值或参考范围的概念替代。
参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生。参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值;所有抽样组测得的平均值加减两个标准差即为参考范围。某项目检测时,各医疗单位因使用的方法和仪器的不同,又可有不尽一致的参考值,故各实验室对某些检验项日应建立自己的参考值,供临床参考用。
四、医学影像检查
临床常用的医学影像检査有X线检查超声成像、CT成像和磁共振(MRI)成像。20世纪70年代以来,由于单光子发射计算机断层和正电子发射计算机断层技术的发展,核医学显像成为临床医学影像诊断领域中一个重要组成部分。
(-)X线成像
X线成像,是基于X线对人体组织的穿透性,以及不同组织由于厚度、密度差异,对X线吸收衰减不同而形成图像。高密度、高厚度组织在X线片呈白色,低密度、低厚度组织则呈黑色。X线片检查可获得永久性图像记录,对复查疾病的进展有重要帮助,是目前呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病的首选影像学检査方法。但X线检查是一种有射线的检查方法,该检査为组织的重叠图像,对于组织密度差小的器官组织较难分辨;部分造影检查为有创性,碘造影剂有发生过敏反应的风险。
1.检查方法 按照X线检査手段不同分为普通检查和造影检查两种。普通检査为不引入造影剂的一般性透视或拍片检査。造影检查为将造影剂引人体内的腔、隙、管道内的检查。引人到器官或组织内的造影剂,按照与正常组织器官的密度比较,分为高密度造影剂和低密度造影剂炳种。
按照成像方式不同分为透视检査和摄影检查。透视检査简单易行,可以通过不同体位观察,了解心脏大血管搏动、膈运动、胃肠蠕动等,但透视缺乏永久性图像记录,荧光屏亮度较差,对于组织器官的密度、厚度差较小或过大的部位如头颅、骨盆等均不宜透视。摄影检查是目前最常用的检查方法,将组织的厚度、密度改变永久性地记录在照片上,图像清所,对比度好。缺点是只能得到一个方向的重叠图像。为了立体观察常需要做互相垂直的两方向摄像,不能做动态观察。
2.数字X线成像和数字减影血管造影 数字X线成像(DR)是将普通线摄影装置或透视装置同电子计算机相结合,使X线信息由模拟信息转换为数字信息,而得到数字图像的成像技术。DR依其结构上的差别可分为计算机X线成像(CR)数字X线荧光成像(DF)和平板探测器数字X线成像。
数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法。它是应用计算机程序进行两次成像完成的。在注入造影剂之前,首先进行第一次成像,并用计算机将图像转换成数字信号储存起来。注入造影剂后,再次成像并转换成数字信号。两次数字相减,消除相同的信号,得到一个只有造影剂的血管图像。这种图像较以往所用的常规脑血管造影所显示的图像,更清晰和直观,一些精细的血管结构亦能显示。
3.疾病X线图像表现 疾病X线图像改变,可有大小改变,如心影增大;位置改变,如关节脱位等;形态改变,如各种呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨骼关节系统的发育异常、炎症、肿瘤、外伤等都产生形态结构变化;轮廓改变,如心脏病、心包病变、骨关节疾病的诊断依靠这些器官外形轮廓的变化;密度改变,如肺内渗出、肿瘤致肺内异常密度增高,骨骼炎症、肿瘤致骨骼密度降低或破坏;功能改变,如某些疾病发生功能变化,如心包积液心脏搏动减弱或消失等。
(二)CT检查
CT图像不同于X线检查所获得组织厚度和密度差的重叠图像,而是X线束穿过人体特定层面进行扫描,经计算机处理而获得的重建图像。CT图像的分辩率由图像的像素所代表的对应体素的大小决定,体素由扫描野的大小、矩阵的行列数及层厚决定,扫描野越小,矩阵数越多,层厚越薄,其分辨率越高。
组织对X线吸收衰减可以通过量化CT值表示,其一般使用 Hounsfield单位(Hu),规定骨骼为+1000Hu,空气为-1000Hu,水为0Hu,人体各种组织位于这一规定值内。
1.CT检查优缺点
(1)优点:CT图像为人体组织断面像,其密度分辨率明显优于x线检查图像,能良好地显示人体内各部位的器官结构,除发现形态改变外,还能检查组织的密度变化,扩大了影像学的检查范围。
(2)缺点:CT检查是有射线的检查方法,较难发现器官组织结构的功能变化,个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查;因成像野的限制,不宜检查四肢小关节,难以显示空腔器官的黏膜变化:做强化扫描时有造影剂的不良反应存在。
2.检查方法 按照CT检查时造影剂的应用与否,可将CT检查分为平扫、造影强化扫描和造影扫描。
(1)平扫:为不给予造影剂的单纯C"T扫描,对腹部扫描有时给予口服造影剂,如水、碘剂等目前也属平扫范围。平扫时根据扫描部位和要求的不同,层厚1-10mm,层间距1-10mm连续扫描,要求完成受检部位的全程扫描。拍摄照片根据检查要求,使用不同的窗宽和窗位,如颅外伤要求脑组织窗和骨窗照片,胸部要求肺组织窗和纵隔窗照片,以观察不同组织结构变化。
(2)CT造影强化扫描:为了观察病变组织的血供及其与血管的关系,常进行此种强化扫描。一般从肘静脉注射60%碘剂造影剂100ml左右进行病变区扫描。扫描可分为:①一般强化扫描:即注射造影剂后对病变区行常规进床扫描;②病变动态强化扫描:对病变区连续动态扫描,以决定病变血供特点。
(3)CT造影扫描:为X线造影检査后进行的CT扫描,如脑池碘剂或空气造影、脊髓造影后进行脑、脊髓的CT检査。
3.CT特殊检查技术
(1)螺旋CT:常规CT采用间断进床式垂直层面扫描获得单层数据,螺旋扫描采用连续进床式螺旋层面扫描获得容积数据,其可进行薄层面重建及多方位图像重建。
(2)CT血管造影:由肘静脉注射造影剂时进行受检部位的螺旋CT扫描,获得容积数据后采用表面覆盖法或最大密度投影法进行血管重建,观察血管改变及病变与血管关系。
(3)CT仿真内镜检查:采用病变部位螺旋扫描,获得容积数据送工作站进行图像内腔重建。
(4)定量CT检查:主要适用于骨矿含量测量,使用标准体的骨密度做比较,定量骨矿含量
(5)多层CT扫描:常规CT采用单层探測器做单层扫描,多层CT采用不同或相同尺寸的多排探测器组合,在一次扫描中完成多层数据采集,加快扫描速度,降低了X线管的负荷,缩短扫描时间。
(三)超声成像
超声是指振动频率在20000次/秒(Hz,赫兹)以上,超过人耳听觉阈值上限的声波。超声检查是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性间的相互作用,获取信息并处理后,形成图形、曲线或其他数据,以诊断疾病。
1.超声诊断的种类
(1)超声示波诊断法:即A型超声诊断法,是将回声以波幅的形式显此法日前已被其他方法取代。
(2)二维超声像诊断法:即B型超声诊断法,此法是将回声信号以光点的形式昆示出来,为灰度週制型。回声强则光点亮,回声弱则光点暗,称为灰阶成像。光点随探头的移动或晶片的交替轮换而移动扫査。由于扫查连续,可以由点、线而扫描出脏器的解剖切面,是二维空间显示,又称二维法。
(3)超声光点扫描法:是在灰度调制型中加入慢扫查锯齿波,使回声光点从左向右自行移动扫描,故称M型( motion mode)超声诊断法。它是B型超声诊断法中的一种特殊显示方式,常用于探测心脏、通称M型超声心动图。
(4)多普物超声诊法:即D型超声诊断法。应用多普勒效应原理,将接收到的多普勒信号显示为频谐图和可闻声信号,以测定心脏血管内血流方向和速度。用于检查心脏疾病、周围血管疾病、实质器官及其病变的血流灌注、胎儿血液循环及围生期监护。
2.超声图像特点根据不同组织的声阻抗及其均质性,可将人体组织器官分成四种声学类型(表2-1)
表2-1人体组织器官声学类型
3.超声检查的主要用途
(1)检测实质性脏器的大小、形态及物理特性。
(2)检测某些囊性器官(如胆囊、胆道、膀胱和胃等)的形态、走向及功能状态。
(3)检测心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血流动力学状态,包括对各种先天性、后天性心脏病、血管畸形及闭塞性血管病变的诊断。
(4)检测脏器内各种占位性病变的物理特性。根据占位性病变的声学分型,鉴别占位病变的实质性、囊性,还是囊实混合性,部分还可鉴别良、恶性。
(5)检测积液(如胸腔积液、心包积液、胆囊积液、肾孟积液及脓肿等的存在与否,以及对积液量的多少作出估计。
(6)产科上可确定妊娠,判断胎位、胎儿数量;确定胎龄,评价胎儿生长发育情况;发现胎儿畸形;评定胎儿生理功能。超声引导下还可对羊水、脐血、胎儿组织取样做染色体等实验室检査,或对胎儿进行宫内治疗。
(7)在超声引导下进行穿刺做针吸细胞学或组织活检,或进行某些引流及药物注入治疗。
(四)磁共振成像
磁共振成像(MRD是利用人体氧原子核(质子)在巨大、恒定、均匀磁场中受射频脉冲激动后共振,经接收线圈接收后计算机处理的人体断面图像。
1.检查方法按照MRI检查时造影剂使用与否分为平扫和强化扫描两种。
(1)平扫:为不使用造影剂的一般扫描,在腹部检查时有时给患者口服些顺磁性药物,如枸櫞酸铁胺、钆制剂等充盈以分辨胃肠道,也属平扫范围。根据受检部位不同,使用不同的射频线圈和接收线圈。根据受检部位的病变性质分別做矢状、冠状、横切或斜切成像,采用不同的层厚、层间距、矩阵数,原则上要有T加权、质子加权和T2加权检査查,以分辨病变性质。
(2)强化扫描:同CT检査强化担描一样,用于观察病变的血供及其与血管的关系。目前,用于临床的MRI造影剂主要为Gd-DTPA,经肘静脉注射,重复受检部位的T加权扫描,该造影剂分布于血管外组织间隙引起局部MRI信号增强,以发现病变的范围,决定病变性质。
(3)MRI特殊成像技术:如MR血管成像(MRA)、MR胰胆管成像(MRCP)、功能MR成像(FMR)等。
2.MRI图像优缺点
(1)优点:MRI图像无射线损害;通过梯度场和射频场的更换可完成矢状、冠状、横切、斜切等多轴成像;图像不受人体正常组织的干扰,不像CT有骨骼等干扰伪影;MRI强化扫描使用钆造影剂,无不良反应。
(2)缺点:MRI成像检查时间较长,早期MRI机使用经典量子学理论,做一个T2加权成像需16分钟以上,近年来采用快速成像方法已缩短为5分钟以下;因患者置于磁体内有恐惧感,现已改为宽人口短磁体,可避免或消除恐惧;因成像线和成像野的限制,小关节小部位的成像开展不普及;机器昂贵,运行费用高,检查费用高。
五、其他临床辅助检查
临床医学诊断,除前述病史采集体格检查、实验室检查、影像诊断以及病理学诊断(本章从略)外,还有许多其他基于器械的辅助检査方法,在此择其常用者予以简述。
(一)心电图检查
心脏机械收缩之前,先产生电激动,心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图(ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一次心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心电图除主要用于心脏疾病的诊断外,也广泛应用于各种危重患者的抢救、手术麻醉、药物作用和电解质紊乱的监测航天、登山运动的心电监测等。
由于心电图主要反映心脏激动的电学活动,因此对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值,到目前为止尚没有任何其他方法能替代心电图在这方面的作用。另外,特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。除上述两种情况外,房室肥大、心肌受损和心肌缺血都可引起一定的心电图变化,有助诊断。但近几十年来,随着超声心动图技术的不断完善和普及,心电图诊断价值的局限性日趋显现。对于瓣膜活动、心音变化、心肌功能状怣等,心电图不能提供直接判断,但作为心动周期的吋相标记,可作为其他检查的重要辅助手段。
(二)核医学检查
核医学是一门利用开放型放射性核素诊断和治疗疾病的学科。核医学诊断方法按放射性核素是否引入受检者体内分为体外检查法和体内检査法。体内检査法根据最后是否成像又分为显像和非显像两种。利用放射性核素实现脏器和病变显像的方法称为放射性核素显像,这种显像有别于单纯形态结构的显像,是一种独特的功能显像,为核医学的重要特征之一。核医学的必备物质条件是放射性药物(如锝-99m、碘-131等)、放射性试剂(如γ光子)和核医学仪器(如γ闪烁探测器、γ照相机、单光子发射计算机断层仪、自动型γ计数仪等)。
(三)内镜检查
内镜是一种光学仪器,由体外经过人体自然腔道送入体内,对体内疾病进行检査。内镜发展已有100余年历史,至今已有4代,依其出现顺序为:硬式内镜、可曲式内镜、纤维内镜和电子内镜。光导纤维内镜利用光导纤维传送冷光源,管径小,且可弯曲,检査时患者痛苦少。借助内镜可以直接观察到脏器内腔病变,确定其部位、范围,并可进行照相、活检及进行某些治疗。在诊断上,内镜应用最广者是消化道和支气管的检査。
上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查,是应用最早、进展最快的内镜检查,通常亦称胃镜检査;下消化道内镜检查包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检査,以结肠镜应用较多,可达回盲部甚至末端回肠,了解部分小肠和全结肠病变;纤维支气管镜(简称纤支镜)于1967年正式用于临床,是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一。纤支镜因管径细,可弯曲,易插人段支气管和亚段支气管。同时,可在直视下作活检或刷检,亦可作支气管灌洗和支气管肺泡灌洗,行细胞学或液性成分检查,并可摄影或录像作为科研或教学资料,已成为支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救的一项重要手段。
第三节 现代医学主要治疗方法
第三节 现代医学主要治疗方法
医学虽然有数千年历史,但直到19世纪以前,医学治疗的效果非常有限。医生可能偶尔治好一些患者,但更多的时候,只是“开出处方,等患者死亡,或自然痊愈”。但自20世纪开始,医学治疗发生了翻天覆地的变化。许多确切有效的药物,如维生素、抗感染药物、抗肿瘤化学治疗药、降血压药、抗精神病药等被发明和发现,外科手术不断完善,新的治疗手段亦不断出现。
本节主要介绍药物治疗、手术治疗、介入治疗和物理治疗,其他治疗方法,如“生活方式干预”治疗、心理治疗等,可参见本书相关章节。
一、药物治疗
药物治疗,是最常用和最主要的治疗方法。我国管理部门对药品的定义为:“用于预防、治疗、诊断人的疾病,有目的地调节人的生理功能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质,包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等”。根据药物的性质、剂型、组织对药物的吸收情况及治疗需要,药物给药途径可有口服、舌下含化、吸入、外敷、直肠给药、注射(皮内、皮下、肌肉、静脉、动脉注射)等。
(一)药物治疗作用及不良反应
药物进入机体后经过吸收、转化等过程,最终产生了有效的治疗作用。由于每种药物的药理作用有许多种,因此在治疗疾病的过程中会出现一些不良反应。药物不良反应指的是所有不符合用药目的并为患者带来不适或痛苦的有害反应。不同类的药物可能会出现相似的不良反应同类药物的不良反应也可有量和质的差异。
(二))药物选择原则
1.根据疾病的严重程度选择用药 一般若患者的病情较轻,则选用作用较温和、起效不是很快、副作用轻微的口服药物;反之,病情严重甚或危及生命,则应选用作用强、起效快的静脉制剂。
2.根据药物药动学和药效学的特点选择药物 药物的吸收、分布、代谢和排泄不同,其所产生的药理作用就会有所差异,在治疗疾病的过程中所表现的治疗作用就会不一样,因此,利用药动学和药效学的重要参数进行定性和定量的结合,可帮助选择有效、合理的药物。
3.根据患者的个体差异来选择用药 疾病的治疗过程中,药物的作用对多数人来说是有治疗作用的,但对个体来说又有所差异。例如,处于不同年龄阶段的婴幼儿和老年人,因其代谢功能和整体反应的不同,对药物的反应则有很大的差异。
4.根据药物的价格或效应来选择用药 即比较药物治疗的成本效果。
(三)合理用药
要做到合理用药,首先要明确疾病的诊断,有选择性地用药;其次,在初步确定使用哪一类药物后,要根据所选药物的药效动力学和药代动力学的特点制订合适的剂量、给药途径、疗程等。此外,要考虑可能出现的药物不良反应,最好达到个体化给药。在实际临床工作中常常需多种药物联合使用,联合用药既可以利用几种药物的协同作用以增强治疗效果,也能减少单一用药的剂量,从而使每一种药物的不良反应发生率降低。但不合理的联合用药也会产生不良的后果,因此,在联合使用时要了解药物之间的相互作用。
药源性疾病是由于用药引起的人体功能或组织结构的损害,并具有相应临床经过的疾病,它是医源性疾病的重要组成部分之一。多数药源性疾病是由药物滥用和选药不当引起的。药源性疾病分为以下几类:
1.甲型量效关系密切,是由于药物本身或其代谢物引起的疾病,是药物固有作用的增强和持续作用的结果。此型药源性疾病多数可以预测,发生率较高但死亡率较低。
2.乙型量效关系不密切,与药物剂量无线性关系,是与药物本身固有的作用无关的异常反应,但与人体的特异体质有关。此型药源性疾病难以预测,发生率较低但死亡率较高,主要包括变态反应。
3.长期用药致病型如长期应用地西泮类镇静催眠药者,停药后可出现焦虑;抗高血压药物可乐定突然停用,可出现血压升高。
4.药后效应型包括药物应用后导致的恶性肿瘤和生殖毒性的发生,如抗生育、致畸或通过母乳对婴儿引起的过敏反应。这些药物包括性激素类、某些免疫抑制剂、某些抗生素等。
(四)抗生素的合理用药
抗生素是临床上应用范围最为广泛的药物之一,如果用药不当,不仅达不到治疗的目的,同时还会产生耐药及其他不良反应。细菌对抗生素的耐药机制主要有以下几方面:①产生灭活酶使抗生素失活;②改变靶物质产生耐药性;③降低抗生素在菌体内的积聚。
合理使用抗生素包括合理选药和合理给药两方面。选择抗生素时首先应分析可能的致病菌并据此来选用敏感的抗生素,一般应用药物敏感试验来筛选抗生素。当病情危重时则应根据患者的感染部位、可能感染的菌群来选用抗菌谱较广的药物。
二、手术治疗
手术是外科治疗中的重要环节,是指用各种器械和仪器对机体组织或器官进行切除、修补、重建或移植等,以解除患者痛苦,达到治疗的目的,有时也作为检査、诊断的方法。
外科手术根据专科可分为:骨科手术、泌尿外科手术、妇科手术、产科手术、脑外科手术、胸外科手术等;根据操作复杂程度分为:大手术、中等手术、小手术;根据急缓程度分为:急诊手术、限期手术、择期手术;脚瘤手术;根据远期的影响还分为:根治性手术、姑息性手术;根据无菌程度分为:无菌手术、污染手术、感染手术。
手术除治疗作用外,也对机体有不利的影响,主要有两方面:一方面是局部损伤,包括出血、组织破损、炎疰及感染、瘢痕形成等;另一方面是对全身各系统的影响,如能量代谢增强、内分泌系统活跃、循环系统负担加重,腹部手术使消化系统功能受到抑制、免疫系统受到抑制等。手术后的常见并发症有手术后出血、切口的感染、切口裂开肺不张及感染、尿潴留及感染等。
近几十年来,微创外科手术,如显微外科手术和内镜手术逐渐发展和越来越多地取代了传统手术。
1.显微外科手术 显微外科手术是20世纪60年代发展起来的外科手术方式,即外科医生在手术显微镜下进行的各类手术,在耳鼻喉科及眼科的应用最早,在创伤与整形外科得到了很大的发展,近几年在泌尿外科、神经外科、心血管外科广泛应用,21世纪还将在实验外科、胎儿外科、移植外科等领域推广。
2.腔镜手术 腔镜手术是一种借助内镜进入人的体腔用肉眼直接观察进行手术或检查的方法,近些年广泛用于胃肠外科、肝胆外科、血管外科、妇科、肿瘤外科、胸外科等各个专业疾病的诊断与治疗,其最大优点是创伤小,患者恢复快。
三、介入治疗
介入治疗是指在医学影像或内镜的导向下,利用经皮穿刺和导管技术,通过药物、物理、化学等手段直接消除或减轻局部病变,从而达到治疗目的。介人治疔具有微创、可重复性强、定位准确等特点,对有些疾病,其疗效优于传统内、外科治疗。目前,介入治疗技术主要有：
1.血管性介入技术 例如:①经导管血管栓塞术;②经导管局部药物灌注术;③经导管腔内血管成形术;④经皮血管内支架置放术;⑤经颈静脉肝内门腔分流术;⑥经皮血管内异物和血栓取出术;⑦经皮血管内导管药盒系统植入术;⑧心脏瓣膜成形术;⑨射频消融术;⑩选择性血管造影术和药物性血管造影技术等。
2.非血管性介入技术 例如:D经皮针吸活检术;②2经皮穿刺内、外引流术;③经皮相间盘切割术;④输卵管再通术;⑤腹水-静脉转流术;脑积水腹腔或静脉转流术;⑦内支架置放术;⑧经皮胃造瘘术;⑨结石处理技术;⑩“T”形管置换术等。
3.内镜下的介入技术 例如:①经胃镜食管曲张静脉硬化剂治疗②经胃镜食管癌支架术;③经鼻腔镜辅助颅底肿瘤切除术;④经皮肾镜下碎石术;⑤经显微内镜腰椎间盘脱出治疗术等。
四、放射治疗
放射治疗是利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类X线治疗机或加速器产生的X线、电子束、质子束及其他粒子束等治疗疾病。放射治疗是治疗肿瘤的常用方法之一。放射线产生的生物效应有:
①直接损伤,即作用于细胞核内的脱氧核糖核酸(DNA),破坏核苷酸间的氢键,甚至切断一条多核苷酸链,导致细胞损伤;②间接损伤,即射线作用于体液中的水分子,导致水分子电离或激活,产生了各种自由基,这些自由基很不稳定,在含氧情况下容易形成过氧化氢。如果细胞利用这些物质组成蛋白质则容易使细胞“氧中毒”,导致细胞在分裂时死亡。
射线导致细胞死亡的形式有两种:①细胞被大剂量射线照射时,发生分裂间期死亡,即在细胞进行下一次分裂前死亡,这种情况在临床上不易遇到;②当细胞受到较小剂量射线照射后,根据照射剂量的大小,细胞经历一次或几次分裂,最后在分裂时死亡。这是在放射治疗时常见的细胞增殖死亡。因此,增殖速度不同的细胞对放射线的敏感性不同。处于增殖期的细胞受射线的影响大,不进行分裂的细胞对射线的敏感性差。
放射治疗的副作用,取决于不同细胞对射线的敏感性,也与放射治疗部位、面积、剂量及射线的性能等密切相关。此外,与患者的全身情况,以前是否接受过化学治疗、放射治疗及手术等亦有关系。放射治疗的全身反应包括:①血液系统主要表现为白细胞、血小板降低;②胃肠系统表现为食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐等;③神经系统症状为乏力、嗜睡或失眠等。
五、物理疗法
物理疗法是应用自然界和人工的各种物理因子作用于机体,达到预防、治疗疾病和康复的方法。现代物理疗法的方法很多,包括:电疗、超声治疗、磁疗、生物反馈、音乐电疗、光疗、冷热治疗、水疗、高压氧疗法等。
目前物理疗法已成为临床治疗学中不可缺少的重要部分,广泛用于: ①各种炎症尤其是慢性炎症的恢复治疗;②各种神经系统疾病或损伤的恢复治疗;③各种原因导致的肌肉损伤的治疗;④术后并发症的治疗:⑤有些疗法如超声波扩大了原有的作用,成为外科手术工具。
1.电疗 包括直流电疗法、直流电离子导入疗法、低频电脉冲疗法、中频正弦电流疗法及高频电疗法等。直流电疗法使用较低电压(50-80V)的直流电通过机体治疗疾病,可用于周神经炎、神经痛、偏头痛、关节炎、淋巴管炎、慢性前列腺炎、术后粘连、肌炎、过敏性鼻炎等。低频脉冲电流是類率在1000Hlz以下,电压或电流幅度按一定的规律从零或某一电位水平上瞬间出现,然后降低或消失的电流,其治疗作用包括对神经系统的刺激作用、止痛作用改善血液循环和代谢,可用于皮神经炎、急性腰扭伤后腰肌痉挛等。
2.超声波疗法 利用500-1000H的超声波以各种方式进行人体疾病治疗的方法称为超声波疗法。目前临床上除一般超声波治疗外,还有超声雾化治疗、超声药物透入治疗,并作为外科或耳鼻喉科手术工具,用强超声波破坏肿瘤组织等。
3.光疗法 是利用阳光或人工产生的各种光辐射能作用于人体,以达到治疗和预防疾病的一种物理疗法。目前,理疗学中的光疗法一般是指利用人工光源辐射能防治疾病的方法。一般分为红外线、可见光、紫外线和激光4种疗法。如红外线的治疗可有:①改善局部血液循环;2促进局部渗出物的吸收消肿;③降低肌张力,增加胶原组织的延展性;④镇痛作用;⑤促进新陈代谢;消炎等作用,可用于镇痛,改善局部血液循环缓解肌肉痉挛及消炎等;紫外线有抗炎、镇痛、脱敏、促进皮下淤血的吸收等作用,可用于各种类型的炎症,如疖、痈、神经炎、风湿性关节炎、肌炎等,以及白癜风、银屑病等皮肤病治疗。
近儿年激光在医学方面的应用越来越广泛。如氮-氖激光、二氧化碳激光被用于多种慢性炎症的治疗。
4.高压氧疗法根据其治疗特点,亦被划归为物理疗法,其适应证有放射性坏死、减压病、急性一氧化碳中毒、急性气栓症、气性坏疽、顽固性骨髓炎、需氧菌和厌氧菌引起的软组混合感染、急性缺血性挤压伤、放线菌病、烧伤、急性失血性贫血等。
第四节 临床医学在健康管理中的应用
第四节 临床医学在健康管理中的应用
一、健康管理与临床医学的相互关系
1.临床医学是健康管理的学科基础健康管理的学科基础涉及医学、管理学与生物信息学等领域,是相关学科专业基础知识在健康管理理论研究和实践中的应用概括,临床医学作为现代医学创新体系的重要组成部分,为健康管理奠定了坚实的学科基础。在实施健康管理的全面检测,特别是健康体检过程中,临床医学绝大部分学科为其提供了重要的人才和技术支撑,同时也为进一步开展风险评估、有效干预和连续跟踪打下了牢固的专业基础。没有临床医学的支撑,健康管理就失去了学科发展的根基。
2.健康管理是临床医学的学科延伸临床医学是以病人为中心,以疾病检查诊断、治疗和康复为服务内容,以药品、诊疗设备和康复器械为服务手段,重点关注疾病的诊断和治疗;而健康管理则是以健康为中心,以健康检测、健康评估、健康干预和健康跟踪为服务内容,以健康信息系统、生物医学技术、健康评估模型、健康干预技术、健康监测与移动可穿戴技术为服务手段,更关注和重视临床前期和临床后期的健康问题,由此可见,健康管理充分拓展了临床医学的服务内容,突破了临床医学的服务边界,是临床医学的向预防医学和康复医学的大幅延伸。
3.健康管理与临床医学的融合并存健康管理与临床医学的相互关系,决定了两者在服务目的、服务内容、服务模式、服务技术和服务手段等方面既有本质的区别,也有科学的融合,健康管理依靠临床医学的人才和技术开展工作,临床医学需要健康管理来弥补自身服务方而的缺陷和不足。随着健康管理与临床医学的不断融合发展,以健康管理为核心的健康管理学,与临床医学并存,构成了现代医学创新体系的重要组成部分。
二、健康管理与临床医学的主要区别
1.服务目的不同 健康管理以人的健康为中心,以健康风险因素检测预防或“零级预防”为重点,将预防的关口前移,以维护和促进个体或群体身心健康为目的,而临床医学是以病人为中心,以研究疾病的病因、诊断、治疗和预后为重点,以提高治疗水平、缓解病人痛苦、促进疾病治愈或病情稳定为目的。
2.服务对象不同 健康管理服务的对象是健康人群、亚健康人群慢性病风险人群和慢性病早期康复人群,而临床医学服务的对象为患有各种疾病的人群。
3.服务模式不同 健康管理服务的主要模式是全面检测、风险评估、有效干预和连续跟踪,而临床医学服务的主要模式是通过病史采集、体格检查和辅助检査确定诊断后,采用药物、手术、介入、放射和物理疗法等技术和手段实施治疗。
三、临床医学在健康管理中的实际应用
1.临床医学诊断方法在健康管理中的应用临床医学用于诊断的问诊、体格检査实验室检査和辅助检査为健康管理信息采集提供了基本方法。健康管理从业人员运用临床医学诊断的基本方法,对健康管理对象开展问卷调查、体格检査、实验室检査和辅助检査,从而全面了解健康管理对象的各种病史、行为生活方式、目前健康状况以及是否存在疾病或其他健康问题等,为进一步开展健康风险评估与健康干预提供依据。
2.临床医学非药物疗法在健康管理中的应用临床医学非药物疗法主要是针对某些疾病所提出的辅助治疗方法,如针灸、推拿、康复理疗以及营养治疗、运动疗法和心理干预等,这些方法为健康管理方案的制定和实施提供了更多的选择,已被健康管理领域大量用来针对慢性病早期康复人群和亚健康人群开展健康干预活动。
3.临床医学指南或共识的应用临床医学疾病诊疗指南或共识为健康管理实施方法与路径提供了循证医学支持。目前慢性病是全球的公共卫生问题,因此,与各种慢性病相关的诊疗指南或共识不断出台或更新,为临床医师诊治慢性病提供了科学的临床路径。同样,慢性病的各种诊疗指南或共识也为健康管理从业人员对院外慢性病人群实施健康管理提供了重要的参考和依据。
4.临床医学思维方法在健康管理中的应用临床思维是临床医生根据患者病情,理论联系实际进行分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,并最终做出正确决策的处理问题方法,对健康管理从业人员也有一定的启示和借鉴作用。在健康管理过程中,健康管理从业人员可借鉴临床思维方法对管理对象的所有信息进行综合分析和判断,从而明确健康风险因素、评估健康风险程度、并制定科学合理的健康干预方案,以指导健康管理活动。
参考文献
1.中国健康促进基金会,中华健康管理学北京:人民卫生出版社,2016.
2.白书忠,健康管理师健康体检分册,北京:人民卫生出版社,2014
3.王陇德.健康管理师基础知识.北京:人民卫生出版社,2014.