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健康管理师 国家职业资格三级（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
第二章 健康风险评估和分析
第一节 健康风险识别
健康风险评估(health risk appraisal,HRA也称为健康危险因素评估,在美国被视为一种增进健康意识及促进行为改变的工具,常作为规划卫生教育课程或是订立健康促进计划目标的基础。HRA的概念,是指看起来健康而且没有任何病状的人,可能因为具有某些潜在风险因子,而导致发病或死亡的可能性;若是能够将这些潜在的风险因子识别出来,并且加以消除或控制的话,即可达到预防疾病发生或延迟发病时间的效果。简单地说,健康风险评估是一种以大量基础的流行病学数据与个人数据比较以推估个人患病或死亡风险的运算过程。
国民健康是评价国家经济发展的重要指标。而健康管理则是提高国民健康的重要手段。健康风险评估是进行有效的健康服务计划和卫生行政管理的重要手段之一,对了解人群健康状况、合理的分配资源将起到很大的作用。因此,作为健康管理的核心技术,建立针对中国人群的健康危险因素评估方法是至关重要的。健康危险因素评估已在西方国家广为开展,特别是在健康保险和疾病预防领域。在中国,健康管理概念的引入和健康风险评估的应用只有短短的儿年时间,但已经有学术团体和研究机构开发以中国人群健康数据为基础的评估模型。这不但为健康管理的开展提供了适宜的技术,同时为建立一个公共的健康风险评估平台,为卫生行政部门及国家决策部门提供一个健康危险因素的数据库,为开展全民的健康促进提供了一个有效的工具。
学习单元1 健康风险识别
【学习目标】
1.掌握主要的健康危险因素。
2.掌握健康风险识别的步骤和方法。
【知识要求】
一、健康危险因素
风险(risk)是人们在生活中经常经历的一种状况。广义而言,人们使用“风险”来描述结果不确定的状况。当实际结果与预期结果存在差异的时候,风险就产生了。生活本身是充满风险的,健康风险又是生活中最常见的风险之一。人类始终在寻求保障。这种对安全保障的寻求推动着人类不断认识风险、规避风险,直至有意识地建立制度,使用管理技术,逐步实现风险管理。可以说,认识风险、规避风险、管理风险伴随着人类进化和发展的整个过程,没有对风险的认识和有效的防范,就没有人类今天的昌盛。
进入工业化时代,个人和家庭在环境与社会变化面前变得更加脆弱,为了获得基本的生活保障,我们必须运用更多的手段来减少失业、健康受损、死亡、老龄、法律诉讼和财产破坏所带来的负面影响。为了使我们使用的手段更加有效,我们必须认识风险。
1.健康危险因素的概念虽然慢性病在各个国家都是最常见的健康问题,而慢性病的治疗则费用昂贵,对政府和个人都是巨大的负担。世界卫生组织《2002年世界卫生报告》指出,高血压、高血脂、超重及肥胖、缺乏体力活动、蔬菜及水果摄入量不足以及吸烟,是引起慢性病的重要危险因素。而这些危险因素都和人们的生活方式密切相关。以目前的医学发展慢性病仍是无法治愈的,但其危险因素却是可以预防和控制的。特别是早期的预防可极大的减少慢性病的发生和死亡。慢性病的主要风险因素是不健康的生活习惯,如不健康的饮食、缺乏运动和体力活动、吸烟和无节制的饮酒等。根据世界卫生组织推测,如果消灭了这些风险因素,而心脏病的发病可以减少80%,同时可以预防脑卒中和2型糖尿病,并且减少40%癌症的发生。
由此可见,预防慢性病的最好方法是改善生活方式,减少导致这些慢性病的危险因素。健康教育和健康管理都是帮助人群进行健康改善的重要手段。然而,要想有效地控制和改善慢性病的危险因素,首先应识别这些个体及人群的危险因素。健康风险评估的方法就是对慢性病危险因素的识别,从而有针对性地进行干预和管理。健康风险评估就是在这样的背景下应运而生的。
健康相关危险因素也称健康危险因素,是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素,包括个人特征、环境因素生理参数疾病或亚临床疾病状态等。个人特征包括不良的行为(如吸烟、身体运动不足、膳食不平衡、酗酒、吸毒、迷信、破坏生物节律等)疾病家族史、职业等;环境因素包括暴露于不良的生活环境和生产环境等;生理参数包括有关实验室检查结果(如血脂紊乱)体型测量如超重)和其他资料(如心电图异常)等。
健康危险因素是健康风险评估的依据,按是否可以纠正分为不可改变的危险因素(non-modifiable risks)和可改变的危险因素(modifiable risks)。通常,慢性病的危险因素由不可改变和可改变的危险因素组成。不可改变的危险因素主要包括:家族遗传史老龄化与性别环境等。可改变的危险因素主要包括:心理不健康、不良生活方式(吸烟、身体运动不足、膳食不平衡)腰围超标(肥胖或超重)血脂异常、血糖/血压/血尿酸偏高等,这些因素与个人健康状况和(或)人慢性病风险有密切的联系。
2.生活方式相关的危险因素现代医学认为,影响健康的因素成千上万,但归纳起来主要有生活方式/行为因素、环境因素、生物学因素、健康服务因素四大类。生活方式是一种特定的行为模式,这种行为模式受个体特征和社会关系所制约,是在一定的社会经济条件和环境等多种因素之间相互作用下形成的。建立在文化继承、社会关系、个性特征和遗传等综合因素基础上稳定的生活方式,包括饮食习惯、社会生活习惯等。众多研究表明,不良生活方式和行为对健康的直接或间接影响巨大,例如吸烟与肺癌、慢性阻塞性肺病、缺血性心脏病及其他心血管疾病密切相关;吸烟、膳食不合理、身体活动不足,成为造成多种慢性病的三大行为危险因素。据美国调查,只要有效地控制行为危险因素:不合理饮食、缺乏体育锻炼、吸烟、酗酒和滥用药物等,就能减少40%-70%的早死,1/3的急性残疾,和2/3的慢性残疾。
(1)吸烟:吸烟增加罹患严重肺部疾患、癌症、心脏病脑卒中、和其他慢性病的危险性。吸烟越多,危险性就越大。几乎是只要一停止吸烟,肺部也就开始恢复健康,心脏病的危险性就会降低。戒烟10~15年之后,危险性就会降至与非吸烟者几乎相同的水平。
(2)不合理膳食:采用健康膳食有助于控制慢性疾病的多种危险因素。健康饮食的目标是保持恒定理想体重、预防疾病和摄入充足、平衡的各种营养素。为了达到这个目标,膳食中的食物种类应该尽可能地多。摄入丰富的谷类、蔬菜、水果和豆类(植物性食物中富含膳食纤维和多种营养素而且脂肪含量较低,不含胆固醇)以及食用低脂、低胆固醇、低盐、低钠和低糖膳食(加工食品经过加工后其中的绝大部分膳食纤维、维生素和矿物质已被破坏。相反含有大量的盐、脂肪和糖)。
(3)缺乏身体活动运动:多进行身体活动将有助于降低胆固醇水平升高HDL-C水平(HDL-C是“好”的胆固醇,它不会在动脉内沉积),并且还能缓解高血压,所有这些都有助于降低罹患心脏病的危险,也有助于降低发生其他慢性疾病,例如Ⅱ型糖尿病和脑卒中的危险性。进行身体活动的另一项好处是能够消耗掉多余的热能,有助于保持体重。一定强度的锻练(有氧运动)还能改善心肺功能。因此,经常性地从事一定强度的运动对于减肥并保持体重是必需的。
(4)酗酒:酗酒会暂时性地使血压升高并会导致高血压的发生。饮酒过多还会引起其他一些健康问题,例如肝病和胰腺疾病、脑部和心脏损害,并使发生多种癌症的危险性增加以及导致胎儿酒精综合征和车祸。酒精的热能密度较高,因此必须严格限制饮酒。
(5)压力:压力是面临挑战和需求时机体的体能、精神和感情方面的综合反应。不及时缓解的压力会增加脑卒中、心脏病和其他慢性疾病例如偏头痛、过敏、哮喘和背痛的危险性。压力能够暂时性地使血压升高,若是这种状况持续较长时间,就会导致高血压。对自身压力能够充分认识并通过合理而健康的途径及时给予缓解,就可以极大地减轻压力造成的后果。
3.体检中常用的健康风险评估指标及其意义
(1)体重与体质指数(BMI):超重(肥胖)的人罹患高血压、高血胆固醇或其他脂质代谢紊乱、2型糖尿病、心脏病、脑卒中和某些癌症的危险性较大。减肥不仅有助于预防这些疾病,而且也会延缓病情的进展。保
持适宜体重,不仅要关注体重,还要关注多余体脂储存部位,假如您的体型属于苹果型,则您体内多余的脂肪将主要储存在腹部,这时您罹患心脏病和2型糖尿病的危险性就比较大。
一个人的体重受多种因素影响,包括遗传、激素代谢以及膳食和身体活动等。许多人都有超重的问题,几乎每个人都在为减肥而努力。超重者一般来说都不好运动,但这究竟是肥胖的原因还是结果目前还无法确定。关于体重的一般性建议是,将自己的体重控制在理想体重的120%以内。判断是否超重或肥胖的常用指标是bmi,即体质指数(体重和身高平方的比值(WT(kg)/HT(m)2)。中国人肥胖控制指南中设定的男、女性超重标准为BMI≥24。
(2)血压:中国目前有将近2亿高血压患者。高血压是一种严重疾病,它会导致脑卒中、心脏病、肾衰和其他疾病血压是血流经过动脉时为抵御动脉壁的压力而形成的一种作用力。测量血压时,第一次测量的结果是收缩压,它是血液在泵出心脏时所达到的最大值。舒张压是在两次心跳之间测定的结果。通常,血压以分数表示,分子为收缩压,分母为舒张压,比如“110/71”。
收缩压超过140mmHg,或舒张压超过90mmHg,就可以诊断高血压。改变生活方式,如经常参加运动、减少食盐和钠的摄入、减肥以及避免酗酒通常就能有效地降低血压。如果改变生活方式还无法使血压下降,就只有采用药物治疗了。
(3)总胆固醇(total cholesterol)胆固醇是一种类似于脂肪的物质,它由肝脏经脂肪、碳水化合物和蛋白质合成,是一种“结合剂(cement),在它的作用下,细胞膜相互接合。它还是肾上腺素和维生素D合成的原料。总胆固醇是LDL、HDL和VLDL的总和。总胆固醇的量由人体对脂肪的代谢途径决定,而代谢途径又受多种因素影响比如遗传、膳食以及肝脏、肾脏和甲状腺的功能等。尽管证据表明,高血胆固醇并不足以使每个人都发生心脏病,但绝大多数专家都认为,即高胆固醇与心脏病之间的联系强度可以与吸烟和癌症的关系相提并论。这种联系的强度在55岁以下男性人群中最高,但在妇女和55岁以上人群中也很高。研究人员发现,胆固醇水平降低1%,就意味着死于心脏病的危险性下降2%。
美国的研究表明,过去30年里,心脏病的死亡率已经下降了50%,很大程度上是因为了解了降低胆固醇水平及其对改善心脏病发作治疗效果的价值。尽管如此,在美国,心脏病死亡人数仍然占总死亡人数的40%,在死因顺位上仍然高居榜首。
(4)高密度脂蛋胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):通常我们不仅仅关注HDL的水平,更要看总胆固醇(TC)/HDL之比,用这一比值来衡量发生心脏病的危险。假如某人的TC水平为200mg/dl,HDL水平为50mg/dl,则TC/HDL=20050=4.0。一般来说,就妇女而言,偏低的HDL水平比偏高的LDL水平对预测心脏病发作更有价值LDL水平偏高对于预测男性发生心脏病发作极为重要。
(5)总胆固醇之比:总胆固醇/HDL之比是将总胆固醇浓度除以HDL-浓度计算求得。假如某人的TC为200mg/dl,HDL-C为50mg/dl，则其胆固醇/HDL之比为200/50=4.0。
采用总胆固醇HDL比例这样一个指标的目的是为了衡量发生心血管疾病的危险性,因为这一指标同时包括了两项生物学指标的信息。这一比值越高,说明罹患心血管疾病的危险性也越大。
(6)甘油三酯:甘油三酯是血液中另外的一种脂质。人们在用餐后,机体将来源于食物的脂肪消化、吸收,并在“载体蛋白质一称之为脂蛋白一的作用下转运至机体各部位。甘油三酯经血液转运后可在多种组织中储存。
膳食胆固醇的来源仅限于肉、蛋或乳制品等动物性食品,而甘油三酯的来源既可以是动物性食物(饱和脂肪),也可以是植物油(不饱和脂肪)油脂和动物性食物中各种类型的脂肪酸的主要成分就是甘油三酯。其他的甘油三酯由肝脏合成,合成所需原料为碳水化合物、蛋白质和酒精。这一合成途径的最初目的是为了储存能量。甘油三酯从总量来说占人体脂肪组织的95%以上。
一般来说,甘油三酯水平高的人罹患心脏病的危险性就大。不过,假如胆固醇水平保持正常,仅是单纯性的甘油三酯升高,则造成的危险性就要低的多。甘油三酯水平升高还与糖尿病有密切关系,尤其是对已经有心脏病。饮酒和胰腺疾病也会使甘油三酯的水平升高。
当一个人的膳食由动物性食物为主转为以植物性食物为主的时候,其胆固醇水平会大幅度下降。但是在某种情况下,其甘油三酯水平不降反升,这是因为膳食中的碳水化合物被转化为甘油三酯而运往身体各部位,这种情况一般不会增加心脏病的危险性。
(7)激素替代疗法(hormone replacement therapy):这种药物治疗方法是要为已绝经妇女补充不再能自行合成的雌激素。所采用的药物为雌激素和黄体酮的混合物。这种治疗可以减少绝经造成的一些症状,比如潮红和情绪波动,而且有研究显示,这种治疗还能降低发生心脏病和骨质疏松的危险性。但是它也会在一定程度上增加乳腺癌的危险性。
(8)左心室肥大(LVH):心脏为了将血液输送到全身各处,必须勤奋工作。对于高血压病人来说,血流在动脉内遇到的阻力更大,这样,心脏就必须加大力度才能保证全身各部位的血液供应。如果心脏经年累月地这样超负荷工作,它就会象肌肉那样逐渐变大。但是它也可能会因为长期的工作压力而过度紧张。左心室的工作是将血液泵出心脏并运往全身各部位。正是这个左心室容易发生肥大,肌肉组织变厚并拉伸,这是长期高血压造成的后果。
(9)脂蛋白(a):是一种与低密度脂蛋白LDL结构相近的颗粒,它含有的一种蛋白质称为载脂蛋白(a)。因为遗传的不同,不同个体的这类蛋白质可能有所差异。研究表明,脂蛋白(a)也是心脏病和脑卒中的一项危险因素。血中脂蛋白(a)的水平根据遗传和膳食的不同而变化。
(10)前列腺特异抗原(prostate-spec- ATG):常被称之为PSA,是一种来源于男性前列腺细胞的蛋白质。PSA目前多被用来作为前列腺癌的筛查指标。但正常及良性前列腺增生的前列腺上皮均可分泌PSA,因此临床上对PSA升高应谨慎决策区别对待。PSA并不是反映前列腺癌的理想指标,但若是PSA水平过高,就会提示进行其他更多的分析和检查。
(11)前列腺增大:对老年男性来说,随着年龄的上升,前列腺也在逐步增大。对某些人来说,若是前列腺增长过快,以致于引起排尿困难,就称之为前列腺良性肥大。对其他一些老年人来说,当罹患前列腺癌时,也会出现前列腺增大。
4.健康危险因素与健康风险评价指标的关系开展健康风险评估,首先要建立健康风险评价指标体系,而健康险危险因素与健康风险评价指标相对应,健康危险因素危险程度决定了健康风险指标的高低。健康管理范畴的健康风险指标一般指的是影响人类健康的生物社会和自然因素,不良的心理、行为等因素。例如慢性病风险评价指标包括:可改变和不可改变危险因素。
5.健康危险因素信息采集的常用方式健康信息的采集可以通过多种渠道和方式来进行,如医疗机构的信息管理系统以及社区卫生服务机构的信息系统。信息中的很多部分可以作为健康危险因素的信息来源。具体的内容和方法请参阅相关的章节,这里将不再赘述息当然,也可以专门针对健康风险评估的需求来进行相关信息的采集,其信息可以采用以下的两个方法来收集:
(1)生活方式评估问卷:是指通过所收集的大量的个人健康相关信息,如个人健康史、疾病家族史、生活方式、心理状态等问卷获取的资料以及健康体检的结果,分析建立生活方式、环境遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系,确定服务对象的主要健康危险因素,并预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性,为服务对象提供一系列的评估报告。如反映服务对象各项检查指标状况的体检报告、反映精神状况的心理评估报告、疾病风险的预测报告以及综合的总体健康评估报告等。
(2)健康体检与预防性筛查:健康体检是以服务对象的健康需求为基础,按照早发现、早干预的原则来选择体检的项目,应该根据个体的年龄、性别、当前健康状况、居住生活环境和疾病家族史等进行适当调整。如40岁以上人群,每年针对心脑血管、糖尿病、肿瘤等疾病进行体检。35岁以上女性应每半年检查一次妇科肿瘤。对有高血压、糖尿病家族遗传史的人群安排相应的检查等。健康体检的结果对健康风险管理及干预具有明确的指导意义。
二、健康风险评估的一般原理
1.健康风险评估的定义健康风险评估(health risk appraisal,HA),也称为健康危害评估,是一种分析方法或工具,用于描述、和估计某一个体未来可能发生的某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。这种分析的目的在于估计特定事件发生的可能性,而不在于做出明确的诊断。健康风险评估,就是根据个人的生活方式、生理特点、心理素质、社会环境、遗传因素与健康状况,来预测个人的寿命与其慢性病、常见病的发生率或死亡率,并通过数理模式,对上述可变因素作出定量调整,而重新估测人的寿命与发病率。因此,健康风险评估可以定义为:“是对
个人的健康状况及未来患病和(或)死亡危险性的量化估计。”
20世纪60年代,美国 Lewis Robbins在多年研究的基础上创立了预测医学(Prospective Medicine)学科,首次提出了“HRA”的概念,使得健康风险评估(health risk assessment)日趋普及。健康风险评估近十年来在美国及其他西方国家受到极大的重视和广泛的应用,被视为一种增进健康意识及促进行为改善的必要工具。由于HRA是预测在某一群体在某一阶段的可能的健康状况,因此被作为制定健康教育或健康促进目标及计划的基础。如果用一句话来表述健康风险评估的目的,那就是:将健康数据转变为健康信息。众所周知,信息与数据的一个重要区别就是:信息是处理后的数据所形成的一种形式,它可用来辅助做决策或支持其他行动。健康信息是指与人的健康有关的信息,泛指一切有关人的身体、心理、社会适应能力的知识、技术、观念和行为模式等,表达了人们对健康的判断、
观点态度以及情感。
2.健康风险评估的研究目的
(1)研究看起来健康而且没有任何疾病症状的人,其可能具有未来发生某种疾病或导致死亡的潜在风险。
(2)研究如何将导致风险的危险因素识别出来。
(3)研究如何消灭或控制这些致病因素,达到预防疾病或延迟疾病发生的作用。
3.健康风险评估的基本原理
健康风险评估包括三个基本模块:问卷危险度计算评估报告(图2-1)。目前,绝大多数健康风险评估都已计算机化。下面分别对这三个模块进行阐述。
(1)问卷:问卷是健康风险评估进行信息收集的一个重要手段,根据评估的重点与目的不同,所需的信息会有所差别。一般来讲,问卷的主要组成包括:①生理、生化数据,如身高、体重血压、血脂等;②生活方式数据,如吸烟、膳食与运动习惯等;③个人或家族健康史;④其他危险因素,如精神压力;⑤态度和知识方面的信息(时候需要)这些信息可由个人自行填报或由医务人员帮助提供,无论通过何种途径取得数据,其准确性都是首先需要保证的,它直接关系着后续的风险度计算及其结果,故应分清和强调各方提供问卷数据的责任和义务。
(2)风险的计算:健康风险评价是估计具有一定健康特征的个人会不会在一定时间内发生某些疾病或健康的结果。常用的健康风险评价一般以死亡为结果,由于技术的发展及健康管理需求的改变,健康风险评估已逐步扩展到以疾病为基础的危险性评价;因为后者能更有效地使个人理解危险因素的作用,并能更有效地实施控制措施和减少费用。
在疾病危险性评价及预测方面一般有两种方法。
第一种方法是建立在单一危险因素与发病率的基础上,将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性来表示其强度,得出的各相关因素的加权分数即为患病的危险性。由于这种方法简单实用,不需要大量的数据分析,是健康管理发展早期的主要危险性评价方法。目前也仍为很多健康管理项目使用。比较典型的有美国卡特中心(Carter Center)及美国糖尿病协会(ADA)的评价方法。很多健康管理公司都是在这些方法的基础上进行改进而推出自己的评价工具。
第二种方法是建立在多因素数理分析基础上,即采用统计学概率理论的方法来得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。所采取数理手段,除常见的多元回归外,还有基于模糊数学的神经网络方法及基于 Monte Carlo的模型等这种方法的典型代表是 Framingham的冠心病模型,它是在前瞻性研究的基础上建立的,因而被广泛的使用。 Framingham模型也被很多机构作为建立其他模型的基础,并由此演化出适合自己项目的评价模型。为了能包括更多的危险因素,并提高评价的准确性,这种以数据为基础的模型在近几年得到了很大发展。
了解风险的计算涉及一些专业技术词汇。前期暴露因素(precursors)指行为生活方式危险因素(如吸烟)临床检验值(如胆固醇值)遗传因素(如乳腺癌的家族史)等,这些都是与一个或多个结局成数量关系的因素。以死亡率为基础的健康风险评估的结局就是死亡的各种原因。如果估算的是发病率结局变量是疾病或状态。估算前期暴露和结局的关系有很多方法,但最常见的是相对危险性。
相对危险性反映的是相对于一般人群危险度的增减量。一般人群的危险度是按照人口的年龄性别死亡率/发病率来计算的。如果把一般人的相对危险性定成1,被评估者的相对危险性就是大于1或小于1的值。个人的相对危险性乘以一般人群的死亡率就是若年后死于发生某种疾病的概率。如果引起死亡的危险因素有多个,除了相对危险性外,还要用更准确的方法来估算。例如,在心血管疾病中,很多健康评估用基于弗雷明汉心脏疾病研究的 logistic回归方程来计算危险性。
除用相对危险性来表示风险评估的结果外按病种的评估方法一般都是以发病率为表示方法,也就是未来若干年内患某种疾病的可能性,又称为绝对危险性
(3)评估报告:健康风险评估报告的种类和各种报告的组合千差万别,较好的情况是评估报告包括一份给受评估者个人的报告和一份总结了所有受评估者情况的人群报告。同时,与健康风险评估的目的相对应,个人报告一般包括健康风险评估的结果和健康教育信息。人群报告则一般包括对受评估群体的人口学特征概述、健康危险因素总结、建议的干预措施和方法等。
评估结果是健康风险评估报告的主要内容,其表达方式可是多种多样。但应该包含个人患病风险(绝对风险)人群风险(相对风险)以及个人可降低风险。为方便个人理解,评估提供者一般都会辅之以报告的简要解释和医生的详细解读,健康教育信息则依据个人的评估结果针对性地给出,其形式也可以是多种多样的。可以预见的是随着互联网的不断普及,由于具有受众广、更新快、可及性强等特点通过网络发布健康教育信息会成为一种重要的教育形式(图2-2)。
【技能要求】
一、健康风险评估的操作方法
健康风险评估在操作上通常采用IT(息科技)支持技术通过软件或各种信息系统平台来收集并跟踪反映个人健康状况的各种信息,为参加个人提供个人健康信息清单、个人疾病危险性评价报告个人健康管理处方及如何降低和控制危险因素的个人健康改善行动指南调动个人及集体的积极性,在个人与医生之间建立交流平台,从而有效地预防和控制以成年人为主要人群的肥胖、高血压、糖尿病冠心病、脑卒中癌症等慢性病的发生和发展。
1.工作条件
(1)风险评估表格、软件或网站;
(2)计算机:基本配置和录人软件程序等;
(3)体重计、血压计、体检设备及常规生化实验检查设备；
2.内容和方法
(1)个人健康信息管理;包括疾病史、家族史膳食及生活方式体力活动、体格测量、心电图检查和临床实验室检查等个人健康信息；（附调查问卷)
(2)个人疾病危险性评价:对个体主要慢性疾病肥胖高血压冠心病、糖尿病、脑卒中等)的危险性进行定量评价:包括未来若千年内患某种疾病的可能性(绝对危险性)和与同年龄、同性别的人群平均水平相比,个人患病危险性的高低(相对危险性);
(3)个人健康指导:制定以降低及控制个人危险因素为目标的个体化健康管理处方及相应的健康促进措施并进行跟踪;按疾病危险程度分级,对高、中、低危的管理对象随访时间,跟踪危险因素的变化,对健康促进的效果进行评估并及时调整健康促进措施。
3.步骤
(1)采集个人健康信息、进行有关医学检查:服务对象在健康管理师、医生的指导下单独或共同填写“个人健康及生活方式信息记录表,内容包括疾病史、家族史、膳食及生活方式、体力活动等,并进行体格测量、心电图检查和临床实验室检查等。
(2)信息录人及报告打印:信息收集完成后,由健康管理医生利用互联网评估或计算机软件评估个人的危险因素情况,及特定疾病的患病风险,进而汇总“个人健康信息清单”、按病种分类的“疾病危险性评价报告”及“个人健康管理处方”等报告。
(3)跟踪指导:健康管理师或医生将评估的结果,包括健康信息清单、现患疾病及家族史、疾病危险性评价结果、疾病危险程度分级、健康管理处方及医生管理重点提示等信息定期提供给服务对象并解释,定期与服务对象保持联系,提醒服务对象按健康管理处方及健康行动计划去做。
服务对象也可通过电话、门诊咨询等方式与负责医生保持联系。使用互1联网的服务对象可通过网站查询及使用自己的健康资料。
(4)随访(再次评价):按服务对象的疾病危险程度分级,可以根据临床指南以及疾病管理的原则制定随访的时间。对高度危险的服务对象的随访时间一般为每三个月一次中度危险的服务对象的随访时间为每六1个月一次,低度危险服务对象的随访时间为每年一次人随访时服务对象可以再次填写“个人健康及生活方式信息记录表”，也可以采用“个人健康管理日记的方法来作为随访的信息来源,如膳食、运动量等方面的内容。进行再次评估后服务对象会得到同样的一组报告,所不同的是所有的结果都将与上一次评价进行比较。
(5)效果考核与评价:对被管理对象个人的考核,包括个人健康危险信息的知晓度;参加个人的健康改善知识、行为变化;危险因素的控制情况;以及不同病种的控制率和有效率。对健康管理师及服务医师的考核,考核的内容包括工作量(管理人数、工作记录等);参加者对服务的满意度(问卷调查)等。
二、缺血性血管疾病发病风险的评估
国家“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合危险度评估及预方案的研究”考虑到我国是冠心病相对低发、脑卒中相对高发的国家,如果采用冠心病发病危险来衡量个体或群体的心血管病综合危险显然会很大程度的低估其危险,而不足以引起人们应有的重视并发现冠心病和缺血性脑卒中二者的主要危险因素基本相同,各危险因素对发病的贡献大小顺序也相同,为了更恰当地反映我国人群存在的心血管病危险,该研究依据中美心肺血管疾病流行病学合作研究队列随访资料将冠心病事件和缺血性脑卒中事件合并后的联合终点称为缺血性心血管病事件(即如某一个体兼患冠心病和缺血性脑卒中事件,则仅记为例缺血性心血管病事件)。
该研究采用Cox比例风险模型,以缺血性心血管病事件作为预测模型的因变量,以年龄、收缩压(SBP)、体重指数(BMI)血清总胆固醇(TC)是否糖尿病(GLU)和是否吸烟等6个主要危险因素为自变量,拟合分性别的最优预测模型。进一步将各连续变量危险因素转化为分组变量拟合出适合我国人群的心血管病综合危险度简易评估工具,该工具是根据简易预测模型中各危险因素处于不同水平时所对应的回归系数,确定不同危险因素水平的分值,所有危险因素评分之总和即对应于缺血性心血管病事件的10年发病绝对危险。
根据简易预测模型中各危险因素处于不同水平时所对应的回归系数,制定了不同危险因素水平给予不同危险分值的评分系统(表2-1、表2-2)所有危险因素评分之总和对应于ICVD件的10年发病绝对危险。现举例说明评估表的使用:一个年龄50岁的男性,血压150/90mmHg体重指数25kg/m2,血清总胆固醇5.46mmol吸烟,无糖尿病。评估各步骤
如下:
第一步:年龄50岁=3分,SBP150mmHg=分,BMI 25kg/m2=1分,TC5.46mmol/L=1分,吸烟=2分,无糖尿病=0分。
第二步:评分求和3+2+1+1+2+0=9分。
第三步:查得表中9分对应的10年发生ICD的绝对危险为7.3%。
表中下方同时又给出了不同年龄组的平均危险和最低危险,以便医生了解该患者的绝对危险相对于人群平均危险和最低危险的严重程度。平均危险是指同年龄所有人的平均发病危险。最低危险是指同年龄同性别人中,SBP<120mmHg.bM<24kg/m,T5.20molL,不吸烟,无糖尿病者的发病危险。对于上例50岁的男性,其1年发生VD事件的绝对危险比一般人和低危人群净增加分别为4.7%(2.6%~7.3%)和6.6%(0.7%~7.3%)分别是一般人和低危人群2.8倍和10.4倍。
第二节 健康风险分析
学习单元2健康风险分析
【学习目标】
1.了解健康风险的表示方法。
2.掌握健康风险评估的应用方式
【知识要求】
一、健康风险的表示方法
1.死亡率和发病率 每个人死亡后都会被注明其死亡的主要原因，并记录在死亡证明书上。这就为研究病死率所需要的权威资料在2个方面提供了起点。第一,特定原因死亡率的临床定义已取得广泛共识；第二,居民死亡率表提供了一个全面、可靠的标准参考。因而，基于死亡的危险度计算一般比较容易获得定义清晰的基础信息。相反地,发病对每一种健康结果(疾病或健康状况)的定义就不那么清晰了而且也不象死亡率那样具有统一的案例报告要求。所以,在发病率的基础上研究健康风险评估的工具受到的挑战要大很多。
2.危险度 危险度的计算与疾病的前期暴露因素,即危险因素有关。疾病发生前期暴露的危险因素是指已经被科学研究所证实了的与一种或几种健康结果之间有定量关系的因素。前期暴露因素包括行为如吸烟)、临床测量(如血脂)和历史因素(如乳腺癌的家族史)。健康结果在以病死率为基础的HRA中就是指引起死亡的原因如果是计算病率，健康结果就是指疾病或健康状况。一个前期暴露因素与一种健康结果之间的关系可以有多种方法进行计算,但最普遍的方法就是计算相对危险度(relative risk)。
(1)相对危险度表示的是与人群平均水平相比危险度的生高或降低。人群平均危险度可以来自一个国家或一个地区的按年龄和性别统计的死亡率表。如果把人群平均危险度定为1,则其他相对危险度就是比1大或比1小的数字。表2-3就是一个被广泛使用的美国卡特心 Carter Center病死率计算的例子。
将每个人的相对危险度与人群平均水平危险度相乘,就得到了未来10年内死于肺癌的概率。将所有先兆和所有健康结果进行类似的计算后,就可以合计得到未来10年内死亡的总危险度。个危险度就叫做评估(得到的)危险度(appraised risk)。必须记住的重要一点是:评估危险度适用于一个具有共同先兆的若干个个人组成的人群,而不能看作是某一个人死亡的危险。
当一个死亡的原因有多种前期暴露因素,或者研究已经揭示了一种更好的方法,就会有相对危险度的其他方法被用于计算。例如对于心血管疾病,许多HRA使用基于 Framingham心脏研究中的 Logistic回归方程来计算危险度。对于其他引起死亡的原因,如AIDS,由于从应答者处获取准确的危险因素数据比较困难,或者由于目前的研究水平还不足以有效、可靠地量化相对危险度,则普遍的做法就是简单地使用人群平均病死率来表示。
(2)理想危险度 （achievable risk）表示的是健康风险降低的空间。HRA的一个基本目标就是鼓励人们修正不健康的行为。为了计算每一种不健康行为的负面影响,对危险度进行二次计算。这次计算的基础是假设个人已经将每个不健康行为修正到了一个目标水平。例如,吸烟者已经戒了烟,高血压者已经将其血压降到了138/88mmHg以下。如此将所有先兆因素修正到目标水平计算出来的危险度叫做理想危险度 (achievable risk)。
3.评估分值:危险度有时也称为评估分值,两者的意义相同,都是用于表示个人的风险的高低。将可改变的危险因素改变和降低后达到的新的危险度也称为目标分值,目标分值报告评估分值时所使用的计分机制，也常常被用于计算目标分值,即假设受评估者成功地实现了所有建议其做的改变后而得到的分值。如果受评估者的信息显示与HRA建议的所有目标已经达到吻合了,意味着被评估者的危险因素都已经得到了改善,其目标分值也就和评估分值一样了。
4.健康年龄 健康年龄是指具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄。为得到健康年龄,受评估者的评估危险度要和同年龄同性别人群的平均危险度相比较。如果某个人的评估危险度与人群平均危险度相等,则他的健康年龄就是其自然年龄。如果某人的评估危险度高于人群平均危险度,则他的健康年龄大于其自然年龄;反之若评估危险度低于人群平均危险度,则其健康年龄小于自然年龄。
根据预防医学指南,HRA建议受评估者在特定的健康行为方面,或在利用一些预防性服务方面,做出积极的改变,以降低自己的危险度。如果每个人暴露的改变危险因素越多,其改变的空间也越大,其理想危险度也就越小。如果将前期暴露的危险因素修正到一个目标水平,就可以计算出理想的健康年龄。理想健康年龄表示的是该个体可以修正的危险度。人群平均危险度之间的差距。评估得到的健康年龄和理想健康年龄之间的差距,反映了某人可能争取的空间。在评估报告的展示上,也可以通过计算不同危险因素的贡献比例来反映通过矫正不同前期暴露因素而“可争取到的健康年数”。
需要注意的是,当所有建议的改变(修正)都完成了的时候,或者受评估者目前的情况已经很完美的时候,评估危险度就等于理想危险度。
二、健康风险评估的主要作用
1.帮助个体综合认识健康危险因素 健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素,包括个人特征、环境因素、生理参数、疾病或临床前疾病状态等。个人特征包括不良的行为(如吸烟、运动不足、膳食不平衡、酗酒、睡眠不足、心理压力大吸毒、迷信、破坏生物节律等)疾病家族史、职业等;环境因素包括暴露于不良的生活环境和生产环境等;生理参数包括有关实验室检查结果(如血脂异常)体型测量(如超重肥胖)和其他资料(如心电图异常)等。
2.鼓励和帮助人们修正不健康的行为 健康风险评估的概念最早是被当作健康教育的一个工具而提出来的,它为医生与病人之间沟通疾病预防方面的信息提供了一个很有说服力的工具。应该牢记的是,健康教育不是简单的健康宣教,它是通过有计划、有组织有系统的教育活动和社会活动,促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素,消除或减轻影响健康的危险因素,预防疾病、促进健康提高生活质量。可以说,健康教育的核心任务就是促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式。健康风险评估通过个性化、化的评估结果,帮助个人认识自身的健康危险因素及其危害与发展趋势,指出了个人应该努力改善的方向,有利于医生制订针对性强的系统教育方案,帮助人们有的放矢地修正不健康的行为平
3.制订个体化的健康干预措施 通过健康风险评估,可以明确个人或人群的主要健康问题及其危险因素,接下来应对评估结果进行仔细地分析和判断,如:区分引起健康问题的行为与非行为因素、可修正和不可修正因素(不可修正因素如年龄、性别、疾病家族史和遗传特质);区分重要行为与非重要行为(行为与健康问题相关的密切程度及是否是经常发生的行为);区分高可变性行为与低可变性行为(即通过健康干预,某行为发生定向改变的难易程度)等。由于健康问题及其危险因素往往是多重的,故健康干预的内容和手段也应该是多方位的。对健康风险评估结果的详细分析,有利于制订有效而节约成本的健康干预措施。
4.评价干预措施的有效性 评价(evaluation)是指客观实际与预期结果进行的比较,其实质是不断地进行比较,包括结果的比较、实施情况的比较等,只有比较才能找出差异、分析原因、修正计划、完善执行,使工作取得更好的效果。而要进行评价,测量是必需而重要的手段,这里的测量包括对健康干预依从性的测量、对健康评价指标及经济评价指标的定量定性测量,以及对参与者满意度的测量等。准确的信息是评价成功的保障,必须具备完善的信息系统,准确地收集、分析和表达资料。健康风险评估通过自身的信息系统,收集、追踪和比较重点评价指标的变化,可
对健康干预措施的有效性进行实时评价和修正。
5.健康管理人群分类 健康风险评估的一个重要用途是根据评估结果将人群进行分类。分类的标准主要有两类:健康风险的高低、医疗花费的高低。前者主要根据健康危险因素的多少、疾病危险性的高低等进行人群分组,后者主要根据卫生服务的利用水平、设定的阈值或标准等进行人群划分。不难理解的是,高健康风险的人群其医疗卫生花费通常也处于较高水平。
分类后的各个人群,由于已经有效地鉴别了个人及人群的健康危险状态,故可提高干预的针对性和有效性,通过对不同风险的人群采取不同等级的干预手段,可达到资源的最大利用和健康的最大效果。换句话说,
健康风险评估后的各个人群,可依据一定的原则采取相应的策略进行健康管理。
6.其他应用 健康风险评估还可满足其他的目的需求,如评估数据被广泛地应用在保险的核保及服务管理中,根据评估数据进行健康保险费率的计算,以使保费的收取更加合理化便是一个典型的例子。另外,将健康评估数据与健康费用支出相联系,还可进行健康保险费用的预测,帮助保险公司量化回报效果。
【技能要求】
一、健康风险评估的工具选择与使用
健康风险评估报告旨在帮助受评估者预测未来患某种疾病的可能性,相对于同年龄同性别的一般人群的相对危险性,并提示受评估者可努力改善的空间。健康风险评估包括了简单的个体健康风险分级方法和复杂的群体健康风险评估模型。疾病与健康评估根据生化物理体检指标、个性化健康检测及健康汇总问卷等数据进行交叉认证得出健康风险性评估报告。
同时依据被评估者存在的健康危险因素,通过软件计算可以生成相应的个性化膳食和运动干预指导处方,以便进行评估后的后续干预。需要注意的是,软件只提供趋势性分析,并不是诊断工具,软件生成的评估报告应该辅以医生的详细解读,健康教育信息则依据个人的评估结果针对性地给出。
1.评估软件的选择 尽管可以采用很多的方法来对个人的健康风险进行评估,但从效率的角度来考虑,目前都是采用软件来进行健康风险评估。尽管软件的种类不同,但常用的健康风险评估软件都能够为用户进行健康信息和体检结果的数据管理与汇总分析,对个人和单位体检客户做个体和群体健康风险评估,并针对不同的风险等级制定个性化的健康改善方案。还可以通过风险管理的功能来为个人和群体进行个性化健康干预,帮助改变不良生活方式,降低或消除疾病危险因素,不断改善和促进健康。在上级的健康管理师或医生的指导下,需要掌握使用方法,能够向个人对评估结果进行解释。
2.填写风险评估问卷 健康风险评估报告基于填写的评估问卷表而产生,也就是说评估报告是以受评估者提供的个人信息为依据。如果所提供的信息不够准确全面,软件将无法生成评估报告或生成错误的报告。因此,应强调受评估者提供问卷数据的责任和义务,提醒受评估者务必完整准确地填写各项内容。除了允许缺失的项目及特殊注明的项目以外,不要出现空项。
问卷的填写请参阅健康信息管理以及健康监测部分。有些评估软件或系统可以和其他的医疗及健康软件系统,如HIS、社区卫生服务软件、体检软件等进行数据对接,这样可以减少部分信息录人工作。
3.产生报告的种类 不同软件产生的报告种类及份数会有不同。但由于健康风险评估的目的是作为健康促进的工具和效果考核目标,因而在内容上有很多的共同点。国际上常用的健康风险评估方法以及国内主要的健康风险评估软件都会包括一些常用的共性指标,以及健康干预和指导的报告。通过软件中的健康风险计算,一般可以产生如下的报告:个人健康信息汇总、缺血性心血管疾病评估、糖尿病风险评估报告、肺癌风险评估报告、高血压评估报告、生活方式评估报告、个性化膳食处方、个性化运动处方危险因素重点提示等。这些报告为受评估者提供未来若干年内患某种疾病的可能性相对于同年龄同性别的一般人群的相对危险性的预测结果,并提示受评估者可努力改善的空间,同时依据受评估者存在的健康危险因素,产生相应的个性化膳食和运动处方,以便进行评估后的后续干预。
二、常见健康风险评估报告内容及解释
1.个人健康信息汇总报告 展示受评估者的个人健康信息概况。应该能够清晰地看到受评估者的主要健康信息(包括个人疾病史、家族史、吸烟、运动情况、膳食情况)及体检指标的本次汇总及与上次评估所录入的健康信息进行前后对比,可作为受评估者的健康现状及变化情况的参考,但与相关医疗诊断无关。
2.疾病风险评估报告这是评估报告的主要部分,包括单病种的评估结果,或者因为某种病而导致死亡的评估结果。病种主要包括缺血性心血管疾病、肺癌、糖尿病、高血压等慢性病的风险评估。报告包括疾病风险评估结果、危险因素状况、可改善的危险因素提示三部分内容。
(1)风险评估结果:以风险等级(相对危险性)和发病率(绝对危险性)两种方式来表达个人在未来发生某种疾病的风险大小,如图2-3所示。
1)风险等级(相对危险性):相对危险性反映的是相对于一般人群危险性的增减量,如果把一般人群的相对危险性定成1,被评估个体的相对危险性就是大于1或小于1的值。报告中将与受评估者同年龄同性别的人群危险性分为五个等级(图中以5种颜色表示),将计算出的受评估者的相对危险性大小与人群水平比较,来判断其未来患某种疾病的风险等级的高低。图中“当前风险”和“理想风险”所对应的风险等级分别表示根据目前的危险因素状况所评估出的风险等级和控制各项可改善的危险因素后风险等级可能达到的理想状况。
2)发病率(绝对危险性):绝对危险性是以发病率的方式来表示未来若干年内发生某种疾病的可能性。报告中“当前风险”所对应的发病率表示根据当前的危险因素状况计算出未来若千年内发生某种疾病的可能性大小,“理想风险”所对应的发病率表示控制各项可改变的危险因素后,未来若干年内发生某种疾病的可能性大小。“当前风险”和“理想风险”之间的差值,即是受评估者的健康改善空间。如果受评估者已患某种疾病或已达到疾病诊断标准,则报告中不再显示风险评估结果。
(2)危险因素状况:以列表形式呈现各疾病相关的危险因素、受评估者前后两次评估中各个危险因素的变化情况以及与参考值的对比,见图2-4:
(3)可改变的危险因素提示:使受评估者了解可通过控制哪些可改变的危险因素,来有效控制或降低疾病发病风险,同时也为后续个性化干预和健康指导服务提供了依据和切入点。如果受评估者不存在可改变的危险因素,则不需要展示“可改善的危险因素提示”这一部分内容。
3.健康促进与指导信息
(1)健康生活方式评估报告根据所提供的个人健康信息,对受评估者的整体生活方式进行评价。生活方式评分是对个人的生活方式信息进行全面分析后得到的一个分数值,根据得分不同来评价个人生活方式的健康程度,得分在60分以上可认为拥有良好的生活习惯,得分在80~100分被认为是最佳范围。
(2)危险因素重点提示:报告可根据受评估者目前存在的可改变的健康危险因素及对应的理想范围、这些因素对健康的危害、控制这些危险因素对降低疾病风险的贡献幅度等提出重点的提示。这些信息有助于进一步确定受评估者的健康改善目标。
(3)膳食处方:根据被管理对象的个人基本信息、疾病史、体格信息及医学指标的不同,针对性地为其制定个性化膳食处方,并提供特定能量级别和膳食营养特点的食谱以及食物交换份。更多的膳食管理功能,可以采用个人健康管理软件或网站的形式为健康管理师提供膳食管理模块。
(4)运动处方:根据被管理对象的个人基本信息、疾病史、体格信息、医学指标及体力活动水平的不同,针对性地为其制定个性化运动处方,处方通常提供一周的锻炼方案,针对有氧、力量、柔韧练习给出相应的运动方式、强度、频率及目标的建议,并针对用户的具体情况提出运动中的注意事项。运动处方通常为多个阶段循序渐进的锻炼方案,若需获得后续的锻炼方案,也可以采用个人健康管理软件或网站的形式为健康管理师提供体力活动管理模块。
目前,不少学者和机构开发了对冠心病、脑卒中、糖尿病、癌症等许多疾病的评估和预测模型。如何评价这些模型的使用价值呢?其实,对未来疾病风险的预期和自然科学领域里对天气、地震等自然现象的预测颇为相似,疾病的预测就是一个健康天气预报’,对于不同的疾病的预测,其准确性或吻合率与对不同自然现象的预测一样,会有较大的差别。疾病的预测模型中比较成熟、准确的是对常见慢性病的预测,如缺血性心脏病的预测,糖尿病的预测和脑卒中的预测等,就像大气预报中对气温和降雨的预测样,有很大的参考价值;对癌症发病的预测就像对地震的预测一样准确性差,因为肿瘤发病率低,发病机制有许多尚未明白的部分,因此,在健康管理实践中开展肿瘤发病的定量预测使用意义不大,但针对肿瘤的危险因素进行定性的健康教育仍然有很大的预防价值。