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健康管理师 国家职业资格二级（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
第三章 健康指导
学习单元1 健康教育
学习单元1 健康教育
健康管理师在对个体或体进行健康指导时,要有计划性、目的性因此健康管理师要学会健康教育计划的制订方法健康指导过程的实质就是健康信息传播的过程,因此掌握健康信息传播的方法也很重要。
【学习目标】
1.掌握健康教育计划的制订原则和方法。
2.掌握健康教育计划的实施原则。
【知识要求】
计划设计是健康管理师根据服务对象的实际情况提出在未来一定时期内所要达到的目标及实现这一目标的方法、途径等所有活动的过程计划设计的产出就是一份健康教育计划。
一、健康教育计划的设计原则
1.目标原则 计划设计必须自始至终坚持以正确的目标为指向,使计划活动紧紧围绕目标开展,以保证计划目标的实现。健康教育计划应有明确的总体目标(或称远期目标)和切实可行的具体目标(或称近期目标),才能体现计划的整体性和特殊性,才能保证以最小的投入取得最大的成功。
2.前瞻性原则 一切计划都是面向未来的要预测未来把握未来计划的制订和执行要考虑长远的发展和要求前性目标要体现一定的先进性,如果目标要求过低,将失去计划的激励功能;当然也不能因为好高骛远而挫伤积极性。
3.弹性原则 在制订计划时要尽可能预计到在实施过程中可能发生的变故,要留有余地并预先制订应对措施,以确保计划的顺利实施。但不能因为弹性原则,而随意更改计划,只有经过评价与反馈,获得修改计划的指征,认为确有修改的必要时才能由制订者进行修改。
4.从实际出发原则 遵循一切从实际出发的原则,一要借鉴历史的经验与教训,二要做周密细致的调查研究,因地制宜地提出计划要求。同时,要清晰地掌握目标人群的健康问题知识水平、思想观念、经济状况、风俗民情等一系列客观资料,实行分类指导,提出真正符合具体实际、有可行性的活动计划。
5.参与性原则 健康教育计划应该是健康管理师与服务对象共同制订的,也就是说,在计划的制订过程中要求服务对象(包括个体和群休)的积极参与,而不是完全由健康管理师决定。
二、需求评估
需求评估是为健康教育计划设计提供信息的过程,包括在计划设计阶段进行的目标人群现状评估、政策、环境、资源评估等,其目的在于使计划符合目标人群的实际情况,使计划更科学、更完善。
1.需求评估的内容
(1)了解目标群体或个人的各种基本特征:如目标群体或个人的文化程度、卫生保健知识水平、态度、健康相关行为健康状况、对健康教育的可及性。
(2)了解干预策略、活动的可行性:如传媒介可及性、传播材料发放系统、资源、活动的吸收力等。
(3)进行传播材料的预试验与完善。
(4)进行调查工具(如问卷)的预调查与完善。
2.方法在需求评估中,可采用多种技术为上述问题提供答案,以进行相应内容的评估。方法有文献、档案、资料的回顾,专家咨询专题小组讨论目标人群调查,现场观察等。
三、制订健康教育计划的目标
任何一个健康教育计划都必须有明确的目标,它是制订干预策略和活动的前提,也是计划实施、监测和效果评价的根据,如果缺乏明确的目标,整个计划将失去意义。
1.计划的总体目标 计划的总体目标是指计划执行后预期达到的最终结果。总体目标是宏观的、长远的描述总体努力方向。例如“在某社区的居民或某企业的员工中开展高血压教育,以提高其健康水平”。
2.计划的具体目标 计划的具体目标是对总体目标更加具体的描述,用以解释和说明计划总体目标的具体内涵。因此、健康教育计划的具体目标需要包含具体的、量化的、可测量的指标,应该能够对以下问题作出回答:
Who——对谁?可以是个体也可以是群体。
Wha——t实现什么变化(知识、信念行为健康状况等)?
When——在多长时间内实现这种变化?
Where——在什么范围内实现这种变化?如果是针对个体的目标,可以忽略此项。
How much——变化程度多大?
四、确定健康教育干预策略
健康教育干预策略是实现健康教育目标的措施途径和方法,是每一项具体干预活动的指导思想。针对群体的健康教育干预策略主要从提高目标人群的认知和技能改善物质环境如生活条件资源、服务改善社会环境如政策、文化等3大方面加以思考。而针对个体的健康教育,主要依靠教育策略,比如通过宣传品如小册子子小折页和光碟等媒介学习健康知识,通过个别咨询有针对性地解决个人的问题等手段而其他的策略手段是通过群体的教育来影响其中的个体。
1.教育策略教育策略的核心是教育人们形成有益于健康的认知和技能。在教育策略下,常用的健康教育活动很多包括①通过电子媒介开展的大众传媒活动:电视节目、广播节目、公益广告、网络信息手机应用等,同时这些节目还可以制成录像带录音带、光碟等在人群中反复使用②通过印刷媒介开展的活动:小册子小折页、挂图招贴画、日历、卡片、传单等:③人际传播活动:讲座/讲课小组讨论、个别咨询、示范、入户指导、观摩学习、同伴教育等;④因地制宜的社区活动墙体标语、板报、墙报、展览、义诊、评选示范户、知识竞赛、患者俱乐部等⑤民俗、文体活动:相声、戏曲、民歌、庙会、赶集等。
2.环境策略环境策略的作用对象是物质环境、条件,其目的是提供条件使人们采纳健康行为的意愿得以实现。如在某企业职工预防心脑血管病的健康教育中,食堂提供低脂低盐的食物在工作场所为职工提供一些锻炼设施等均属于环境策略,上述活动使得目标人群能更加便捷地采纳健康行为。
3.政策策略政策策略从两方面作用于人群的健康行为:其一,政策可以支持并促使这些行为得以实现。例如,某企业创立无烟单位,规定企业办公区一律禁止吸烟,此规定在很大程度上限制了员工的吸烟行为。此外,政策策略还可以通过影响资源配置、环境改善从而促进健康行为乃至健康。例如在企业开展预防心脑血管病的健康教育项目中,职工有了运动健身的愿望,有了必要的设施和场地,如果没有调整工作时间的政策支持,人们依然难以真正去运动因此需要制订有关工间操制度、轮班制度,确保员工有时间做运动。
五、健康教育计划的实施
实施是按照预先制订的计划去开展健康教育与健康促进活动实现计划中拟订的目标和达到实际效果的过程,也是体现计划根本思想的具体行动。
健康教育计划实施包含5个方面的工作：
1.建立实施的组织机构 在制订好实施计划并开始实施活动时首要的任务就是建立承担领导工作的领导机构和承担实施任务的执行机构,同时还要确定协作单位,建立协作关系领导机构和执行机构的确定或建立是项目实施的基本保证,能否有一个强有力的领导机构和一个高效率的执行机构,决定着一个计划实施的成败。
2.制订实施工作时间表 制订实施具体工作时间表的意义在于使各项活动在计划周期内得到合理安排并且使人员能够遵循时间表协调一致地开展活动,从而保障计划的时间进度,为计划的顺利实施与完成定基础。实施计划时间表不是一个简单的时间计划,而是一个以时间为线索排列出各项实施工作内容、具体负责人员、检测指标、经费预算、特殊需求等内容的一个综合执行计划表。
3.配备和培训实施工作人员 工作人员应根据计划的具体内容来确定,既要考虑到人员的数量,又要考虑到人员的专业能力。实施人员主要是从执行机构中选定,必要时应从相应业务部门聘请人员共同工作。实施人员应该掌握与实施该项计划有关的知识与技能,必须经过必要的培训。培训工作可以使实施工作人员熟悉项目的管理程序,使其掌握相关的知识与技能,并学习新的工作方法。经过了培训的人员才能够适应实施工作的需要。因此,培训工作是成功实施项目计划的一个重要的基本内容。
4.配备所需设备物件与健康教育材料 完成计划的实施工作还需要有物质条件如实施工作所需要的某些仪器、设备、车辆、器械以及传播活动所需的传播材料等。
5.实施的质量控制在健康教育计划的实施阶段,通过对活动质量的监测,及时了解实施的进展及各项活动的质量和数量,并最终确保活动在预定的时期内完成,达到质量要求。
【技能要求】
一、以群体为基础的健康教育计划书的制订
健康教育计划制订的结果就是产生一份计划书计划书的内容通常包括摘要、前言、总体目标和具体目标、方法评价经费预算以及参考资料等内容。
1.摘要 用简洁扼要的文字概括计划的整个内容,包括设计与执行本计划的必要性、可靠性,要达到的目标,主要研究方法和干预方法,研究的目标人群,整个计划执行的时间,资料收集和分析的方法。摘要部分通常不超过半页。
2.前言 通过对迄今为止某一健康问题的现状进行文献综述,对这一问题的研究进展进行总结,对所研究的题目内容作关键性评价,并借鉴他人经验、发展创新的方法,为本课题研究提供依据。明确地陈述计划目的和有关理论基础,概括所提出计划有关的科学知识目前的状况(包括国内外、本机构所进行的工作)。评估开展本计划的必要性,即说明研究目的,可根据调查资料或政府提供的数据说明本计划有什么特点,较以往所进行的同类研究计划有什么特殊性。
3.总体目标和具体目标 总体目标是指在执行健康教育计划后预期应达到的理想影响和效果,通常是长远的广义的和比较笼统的,不要求提出可测量的指标。例:在我国控制吸烟,以降低慢性病的发病率与死亡率,预防与控制慢性肺部疾病。
根据预期的健康教育效果,又可以将具体目标分为认知目标行为标、健康目标三类。针对群体的目标制订必须能回答4个W和1个H的问题,即回答在什么范围内谁在多长时间内实现多大程度的变化,而针对个体需要回答在多长时间内实现多大程度的变化。
例如:一项针对某社区人群的健康教育,经过信息收集和健康风险评估后,确定心脑血管病是影响社区居民生活质量的主要健康问题重点干预的行为包括改变高盐、高脂饮食,定期测量血压血脂以及高血压患者遵从医嘱服药。其具体目标可以包括:
(1)认知目标:在项目执行3年后
1)使项目地区85%的成年人了解正常的血压水平和血脂水平。
2)使项目地区85%的成年人相信改变高危行为有助于控制血压。
3)使项目地区80%的成年人掌握测量血压的技术。
(2)行为目标:在项目执行3年后
1)使项目地区75%的成年人能做到每年测量一次血压。
2)使项目地区90%的高血压患者能遵从医嘱服药。
(3)健康目标;在项目执行3年后,使项目地区成人高血压患者的血压控制率达到80%
针对个体的健康教育计划目标相比群体要简单得多,例如,某人高血压知识水平到何时提高到何种程度,到何时学会自测血压技术,到何时血压值降低到何种程度等。
由于健康管理是一项长期的工作,而且通过行为改变导致疾病患病、死亡发生变化往往也是一个较长期的过程因此在确定健康目标时,需要根据实际情况选择适宜的测量指标,例如对于3年周期的高血压防治健康教育项目,可以将“高血压患者的血压控制率”作为健康目标中的测量指标,而为期10~20年的同类项目,则可以将高血压发病率脑卒中发病率等指标设定为具体的健康目标。
4.方法方法是整个计划的核心,无论想法有多好,也无论理论有多么精辟,如果方法不科学,整个计划就有可能失败。方法一般包括研究方法学、研究设计(研究策略的选择,研究场所的选择抽样对照组的使用,研究工具、测量指标,资料收集和统计方法的简短陈述)以及工作的各个程序。整个工作计划和日常安排应按照计划目标符合逻辑地进行。
现场研究应注意下述的准则:
(1)指出研究范围并描述地理、气候及人群的社会和文化背景,确定研究方法样本大小如何选择样本。
(2)确定干预组和对照组的条件。
(3)资料收集的详细方法,包括调查表设计实验室检验方法资料记录分析方法。
(4)计划和准备阶段,包括基线资料的调查、物资的购置、组织及后勤。
(5)教育方法包括教育资料和宣传品的制作。
(6)提出在计划实施中执行工作程序的每个步骤说明每个步骤将在何时开始何时完成。
5.评价 评价贯穿于整个计划及其实施的全过程并非待计划完成之后再考虑评价问题,因此在计划内就应该有明确的评价内容评价指标、评价方法和评价时间。计划书评价内容包括3个层次:
(1)过程评价:包括计划实施活动的内容、指标的监测,其中有:组织领导落实情况、教育方法、传播渠道、宣传资料的设计选择及预试验等方面的质量和效果,以及每次活动群众参与的数量和接受程度等。
(2)效应评价:主要评定知、信、行的改变及政策和法规的制订,应有明确内容和指标。
(3)结局评价:主要评定有关发病率、死亡率的下降,生活质量的提高及经济效益与社会效益。
6.经费预算根据完成计划所需各种资源的市场价格或预期价格信息估算和确定各种活动的成本和整个项目的全部成本。
二、制订实施的工作时间表
在健康教育计划实施时间表中,通常要明确以下内容①活动内容；②活动指标即活动应该达到的要求和标准；③活动时间；④负责人员；⑤活动资源即活动需要的经费、设施设备。工作时间表参考表3-1制订。
学习单元2 健康咨询
学习单元2健康咨询
健康咨询是健康管理师对主动前来求助的个体服务对象进行健康指导和行为预的重要手段之一。
【学习目标】
1.掌握健康咨询的5A模式。
2.了解健康咨询的基本原则。
3.熟悉慢性病的预防控制知识。
【知识要求】
一、健康咨询的含义
咨询是指一个有需求的个体与一个能提供支持和鼓励的个体(咨询师、健康管理师等)接触,通过讨论,使有需求的个体获得自信并找到解决问题的办法。健康咨询是临床场所尤其是初级卫生保健场所帮助个体及家庭改变不良行为最常用的一种健康教育方式。健康咨询的成功与否很大程度上取决于咨询服务提供者的交流技巧咨询是为咨询对象提供各种选择,而不是强迫对方接受你认为正确的建议。
健康咨询通常包含五个基本的步骤:①评估;②劝告;③达成共识;④协助;⑤安排随访。
二、健康咨询的基本原则
1.自愿原则健康咨询服务的请求、暂停、延期、恢复、终止等应出于服务对象的自愿,避免强制。
2.保密原则服务对象可能会告知咨询服务提供者自己的许多隐私,咨询服务提供者一定要替服务对象保守这些秘密而不能告知其他任何人这是咨询服务提供者必须恪守的基本准则,也是与服务对象保持信任关系的基本条件。如因工作交流、科学研究、教学等确需引用咨询案例时,咨询服务提供者应进行技术处理,不得公开来访者的真实姓名、单位、住址等信息。咨询服务提供者应告知来访者保密原则及非保密范围并在必要的情况下指导其签署知情同意书。
3.建立平等友好信赖关系咨询服务提供者应对寻求咨询的服务对象表示出关心和爱护,建立友好的关系,取得对方的信任,鼓励服务对象敞开心扉谈论自己的问题。咨询服务提供者与服务对象的地位是平等的服务提供者不能居高临下、盛气凌人,更不能嘲笑挖苦被指导者的无知和不健康行为,使对方产生抵触及反感情绪。只有尊重对方平等相待才能提高咨询效果。
4.鉴定需求咨询服务提供者通过仔细聆听了解到服务对象存在的问题,并让他(她)自己鉴定出自身存在的问题。咨询服务提供者要避免主动指出服务对象存在的问题。
5.调动参与好的咨询服务提供者帮助服务对象找出各种与其所存在问题相关的因素,并鼓励服务对象找出最适合他们自己的解决办法,而不要试图劝说服务对象接受你的建议。服务对象不应该处于消积被动的地位,咨询效果很大程度上依赖于对象的参与程度。因此,咨询服务提供者要着力调动对方的参与意识和主观能动性,促使对方主动思考进行自我分析,自我批判,从而接受新的知识,树立新的态度。
6.接触限制原则咨询服务提供者不应与来访者有除工作外的任何接触、交往,不应与来访者建立、发展咨询服务关系之外的任何关系,不应在工作必需之外获取来访者隐私。
7.伦理原则健康咨询服务应以社会普遍认同的伦理规范与价值观为约束,遵循健康咨询服务的基本伦理。
三、高血压预防控制知识
1.高血压的危险因素目前认为,高血压的发生既受遗传因素的影响,又与个人的生活习惯有关,是两者长期相互作用的结果,其中个人的生活习惯起主要作用。在种族、遗传因素无法改变的情况下,建立健康的生活方式是预防和控制高血压唯一有效的手段。目前比较公认的导致高血压的生活方式有高盐饮食肥胖体力活动过少过量饮酒、精神高度紧张等,所以高血压的预防及健康管理应针对上述危险因素而展开。具有以下1项及1项以上的危险因素,即可视为高危人群
(1)血压测量为正常高值范围[收缩压12~139mmHg和(或)舒张压 80-89mmHg。
(2)超重:BM≥24kg/m2和(或)腰围男≥85cm,女≥80cm。
(3)高血压家族史(一、二级亲属)。
(4)长期过量饮酒(精量超过:男性25g/d,女性15g/d)。
(5)长期高盐饮食。
2.高血压的生活方式指导原则。
(1)限制钠盐摄量:流行病学证明钠盐摄入量和血压水平显著相关,钠盐摄入过多,主要通过提高血容量使血压升高;限制钠盐的摄入量具有明显的降压作用,流行病学调查发现:居住在北极地区的爱斯基摩人每天的盐摄入量极低,几乎没有高血压的发生中国人群食盐摄量北方高于南方,高血压的患病率也呈北高南低趋势。但是钠盐的摄入量对
血压的影响有明显的个体差异,对盐不敏感个体来说,减盐的降压效果不明显,这个问题在健康教育和健康干预中应该注意。
WHO建议每人每天钠盐的摄入量应在5g以下,但从我国居民的饮食习惯考虑,达到此目标较困难。因此我国建议摄人量应控制在6g以下。限制钠盐摄入的方法有;尽量少吃较成的食品,咸鱼、香肠腌菜、咸鸭蛋等;改变烹调方法,减少烹调用盐和少用含盐的调料;改变饮食习惯;吃面条时,面汤中含盐量很高(每大碗面汤含盐5~6g)如只吃面将面汤剩下,可大幅度降低食盐的摄入量;此外,培养喝茶、喝粥的习惯,减少喝成汤的次数。
(2)增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入,补充钾、镁离子:美国的大规模随机对照试验(DASH试验)表明,富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用(8周收缩压降低7mmHg)。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子在限制钠盐的同时,适量增加钾和镁的摄入量,能促进肾脏排钠减少钠水在体内济留,起到预防和降低血压的作用。钾离子的降压作用还与其交感神经抑制作用、血管扩张作用有关。此外,在增加蔬菜水果摄人的同时,还可以增加食物纤维与植物性蛋白的摄取,这也是有益健康的。
但是,对于高血压伴肾功能障碍者,大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症,应予以注意。此外,水果蔬菜的大量摄,还可能引起摄入能量(糖分)的增加,糖尿病患者可以采用食物交换份法从主食的摄入中扣除增加的部分。
(3)限制饮酒及戒酒:饮酒量和血压的关系比较复杂,少量饮酒一般对高血压的发生无明显影响,适度的饮酒可降低高血压和心脑血管疾病的发生,但当饮酒量超过40m/d(或30g/d)时,饮酒量和血压间呈正相关,大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大约5倍。而且,大量饮酒还可减弱降压药的降压效果。
为了预防高血压的发生及并发症出现,应做到:血压正常者最好不要饮酒或少饮酒,血压偏高者更应节制,已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量,每天不应超过20-30ml[大约相当于40度白酒2两,大瓶啤酒(630ml)1瓶];节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合以饮葡萄酒、啤酒和低度酒为宜;有心血管疾患者一定要戒酒习惯性大量饮酒者,在节
制饮酒后,大约两周可看到明显的降压效果。
(4)减轻体重:肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担、引起胰岛素抵抗而引起血压升高,尤其是中心性肥胖,上述效应更加明显。对超重与肥胖的人,减少体重1kg,可使收缩压降低1.6mmHg、舒张压降低1.3mmHg;此外,减少体重还可增强降压药的降压效果。
提倡家中购买体重计,养成经常测量体重的习惯。只有这样,才能敏感意识到体重的增加。
关于减肥的速度,一般认为,急速减肥对身体造成过重的负担,降低减肥者的生活质量,不容易坚持下去,而且易反弹。合理的减肥应控制在每月1~2kg为宜。饮食过量和缺乏体育运动是造成肥胖的主要原因，因此,减轻体重的方法是减少能量的摄入和积极参加体育锻炼及适当的体力劳动等。解决摄取过量的问题,应该对本人的饮食习惯进行详细的调查,发现问题所在,如吃零食的习惯,吃夜宵的习惯喜欢吃肥肉、吃甜点的习惯,吃饭快的习惯,吃饭过量过饱的习惯,这些习惯均可能导致摄取过量。
日常生活中,所有的饮食都含有能量包括饮料,水果零食但这些往往不易引起注意。摄入水果、零食或含糖饮料,就应相应减少正餐的量。
由于脂肪提供能量较多,当饮食中所含脂肪过量,机体不能充分消耗,多余的脂类就会在体内转化成脂肪蓄积起来,造成肥胖,引起血压升高;而且脂肪摄入过多,也会引起血脂紊乱进而造成动脉粥样硬化,与高血压互为恶性循环。为了防止摄入过多热量脂肪的摄入量应控制在总热量的25%以下,胆固醇限制在300mg/d以下。
这些事情说起来容易,但实际行动起来却很难,尤其是坚持下去取得稳定的效果更难。它既需要健康管理人员合理的指导又需要减肥者本人的顽强的毅力和配合。
(5)适度的体力活动和体育运动:体力活动过少可引起中心性肥胖、胰岛素抵抗以及自主神经调节功能下降从而导致高血压发生。不经常参加运动者发生高血压的危险性高于经常运动的人运动,特别是适当的、有规律的体育锻炼可增加热量的消耗减少体内脂肪蓄积使体重降低,缓解精神紧张,减少高血压发生的概率,改善心血管系统的功能状态。此外,运动还可以增加高密度脂蛋白胆固醇(hL-C)的浓度,改善胆固醇的代谢,预防动脉粥样硬化。
坚持适度而有规律的体育锻炼,如慢跑、骑自行车、游泳、球类运动、健美操等以及适度的体力劳动有助于减轻体重、降低血压和提高机体免疫力。我国传统的运动和医疗保健方法,如气功和太极拳能增进人体健康,对高血压的防治也能起到良好的作用高血压,尤其是合并冠心病的患者进行体育锻炼应在专业人员的指导下进行,运动量要循序渐进,从轻度运动开始,逐渐加大运动量,但决不能勉强。这里要强调的是,体力活动或运动要不拘形式任何引起体力消耗的活动均有健康效应,如散步、上楼梯、多站立等。其中有氧运动对改善机体代谢功能和降低血压的作
用更好。
(6)戒烟:吸烟对血压虽然没有直接影响,但吸烟是心血管疾病的三大危险因素(高血压、高胆固醇血症、吸烟)之一可促进动脉硬化而明显增加心脑血管疾病的患病率和死亡率。加之吸烟的致癌作用及对健康的多方面危害,因此提倡全人群不吸烟、戒烟、减少被动吸烟并重视从小学生开始进行吸烟对健康的危害的教育。
(7)保持良好的心理状态:人的心理状态和情绪与血压水平密切相关,紧张的生活和工作节奏,长期焦虑、烦恼等不良情绪,以及生活的无规律,容易引发高血压。因此,保持平和稳定的心理和情绪状态,适当地缓解紧张情绪,及时排除负性情绪的影响,对于预防高血压的发生和发展具有非常重要意义。
高血压患者若情绪长期不稳定也会影响抗高血压药物的治疗效果,严重者可引发脑卒中或心肌梗死等并发症。因此,稳定情绪和保持平和的心态,避免不必要的精神紧张和情绪激动,尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激,对于高血压的预防和遏制其发展具有非常重要的意义。
有高血压倾向的人应修身养性,陶冶心情,保持良好的心理状态和情绪养成良好的生活习惯,多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动,丰富自己的业余生活。
3.高血压治疗原则与目标 原发性高血压目前尚无根治方法,但大规模临床试验证明,收缩压下降10~20mmg或舒张压下降5-6mmhg，3-5年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件发生率分别减少38%、20%与16%,心力衰竭减少50%以上这些结果奠定了降压治疗的临床地位。所以,降压治疗不是治本,也不仅仅是对症降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗在高危患者能获得更大益处,例如老年单纯收缩期性高血压、糖尿病和脑卒中史患者。高血压患者发生心脑血管并发症往往与血压有高度密切关系,因此，降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面,高血压常常与其他心脑血管病的危险因素合并存在,例如肥胖、高胆固醇血症、糖尿病等,各种危险因素与高血压协同加重心血管危险,为此,治疗措施必须是综合性的。
(1)治疗原则:按不同危险度采取不同的治疗方针,制订具体的全面治疗方案,监测患者的血压和各种危险因素,改善不良生活方式,采用药物降低血压,控制其他危险因素和临床情况。
(2)治疗目标:高血压的主要目标是控制血压、减少心血管疾病的发生、最大限度降低死亡率和病残率。《中国高血压防治指南(2018版)针对不同人群提出降压目标,普通高血压患者、冠心病患者、脑血管病患者、一般心力衰竭患者血压降至140/90mmHg以下一般糖尿病患者和慢性肾病伴有蛋白尿的患者降压至130/80mmHg以下慢性肾病和糖尿病伴有冠心病的患者降压目标是140/90mmHg以下。65-79岁老年人收缩压降至150mmHg以下,如能受,还可进一步降低到140mmHg以下在药物治疗的同时,采取非药物治疗手段预患者检查出来的所有危险因素,并合理处理患者同时存在的各种临床情况。
四、糖尿病的预防控制知识
1.糖尿病的危险因素2型糖尿病的发生既受遗传因素的影响,又与环境因素有关。因此,它是在多个易感基因的遗传背景下由不健康的生活方式负荷而引起,其中生活方式起主要作用。
目前公认的2型糖尿病的主要生活方式危险因素有①营养与膳食不合理摄入能量过多,动物性脂肪摄入量过多;②肥胖;③体力活动和运动太少(亦称静态生活方式)④长期精神紧张。
2.糖尿病的生活方式指导原则糖尿病的预防生活方式管理应该遵循健康管理的一般程序,即在全而调查、收集健康信息进行健康风险评估的基础上,开展生活方式管理。生活方式管理主要包括:合理的营养与膳食指导、减肥、增加体力活动及运动、心身休养与心理辅导,另外指导高危人群定期筛查也非常重要。
(1)合理的营养与膳食指导:糖尿病的发生与能量摄入过多、动物性脂肪摄入过多等有密切关系。科学合理的营养与膳食指导是糖尿病预防及健康管理的基本手段。营养与膳食指导应遵循以下原则:
1)合理控制总能量控制总能量是糖尿病预防和膳食治疗的首要原则,能量的摄入以能够维持理想体重或略低于理想体重为宜。合理总能量摄入的参考标准是:总能量摄入=理想体重生活强度。还应考虑该个体现在的实际体重(肥胖、消瘦或正常体重)等计算每日热能供给量(表3-2)。体重的判断可用体质指数法或腰围(见下述减肥部分内容)每个人的基础代谢和胃肠的吸收率不同,因此在评估摄入总能量时除了参考营养计算的结果外,应重点观测体重的变化。
如对于一个身高1.75m、体重70kg的脑力劳动者,其理想体重为67kg,实际体重在正常范围,能量供给为2530kcal/kg,合理总能量摄入=67×25(30)=16752010kcal=17002000kcal(7109-8364kJ)。
为了日常生活中简单而有效地控制总能量摄入,提倡小碗盛饭盛菜,并使之形成习惯,国外不少社区干预证明,此方法简单而有效。此外,中华民族有不剩饭的传统,但在当今食品丰富、营养过剩的时代,为预防肥胖和糖尿病,应提倡剩饭,更不鼓励勉强把饭吃光,养成每管七八成饱的健康饮食习惯。
2)合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例,尽量做到平衡膳食:在合理控制总能量的基础上,合理分配碳水化合物脂肪和蛋白质的比例。碳水化合物应占总能量的60%左右要限制脂肪(包括植物油)的摄入量,使其占总热能的25%以下;蛋白质的摄入量应占总热能的约15%左右。具体地说,就是提倡:摄取多种多样的食物,以谷类为主,粗细搭配;多吃蔬菜水果和薯类;常吃大豆、豆制品和奶类:常吃适量的鱼、禽、瘦肉和蛋类,总量大约150g/d,改变偏爱吃猪肉的习惯;减少烹调汕用量,吃清淡少盐膳食。
(2)控制体重:超重(BM:24~27.9kg/m2)肥胖(BM≥28kg/m2)及向心性肥胖(成年人腰围男性≥90cm,女性≥8cm)是糖尿病最重要的危险因素。因此,控制超重和肥胖、保持理想体重是糖尿病的预防及健康管理的关键。此外,肥胖也是引起高血压和血脂异常的重要危险因素。
饮食能量过量和缺乏运动是造成肥胖的主要原因因此,减轻体重的方法是减少能量的摄人和积极参加体育锻炼及适当的体力劳动。首先,应该解决摄取过量的问题,改变相关的饮食习惯,如吃零食、吃夜宵、喜肥肉、吃甜点、吃饭快及吃饭过量等习惯,均可能导致摄取过量。其次,为了加强体重管理,应提倡家中购买体重计,养成经常测量体重的习惯。只有这样,才能随时控制体重。再次,减肥速度不宜过快急速减肥容易反弹。合理的减肥应控制在每个月1~2kg为宜,关键是要长期坚持。
(3)体力活动及运动:体力活动及运动可消耗血糖、减少体内脂肪蓄积,增加全身肌肉组织(尤其是骨骼肌)和肝脏对对胰岛素敏感性,改善机体的总的代谢功能,不仅是预防糖尿病的有效措施,且对控制血糖、血脂、血压及体重均有诸多益处。
对于糖尿病的高危人群和患者,不提倡剧烈的运动,因其可引起血糖的升高,运动风险的增加,如诱发冠心病或脑卒中等。但太缓慢的体力活动,如3kmh以下的散步,又达不到燃烧脂肪、改善机体代谢功能的目的,因此科学的运动指导原则是:以每日散步等无氧运动为基础加上每周3次以上的快走、慢跑等有氧运动;具体地说,推荐每周消耗2000kcal(8364kJ)左右能量,大约每天200-300kca(86.4-1254.6k)对体重为60kg的中年人,以3.6km/h的速度走100分钟(900010000步)才能消耗300kcal(1254.6kJ)能量,而每天走100钟对于上班的人来说是不太现实的。因此,现实的目标为:以每天3040分钟的散步为基础(约消耗100kcal(418.2kJ)能量)加上每周3~4次的快走或慢跑(有氧运动)每次用约30分钟走完3km左右(速度为6kmh),一般会感到呼吸加快或微微出汗,脉搏数大约在100-120次/分钟,耗能量约150kcl(627kJ)成年人进行体育锻炼,运动量要循序渐进从轻度运动开始逐渐加大运动量但决不能勉强。
有条件的话每周3-4次游泳或在水中行走效果也很好每次约30分钟,运动的强度以脉搏数控制在100-120次/分为宜。
(4)心身体养与心理铺导平时生活节奏紧张工作压力大,可能引起身体内分泌的紊乱,成为糖尿病、高血压等病的危险因素。因此在对生活节奏紧张人群开展健康教育时,要劝他们正确认识事业、功名与健康的利害关系,除特殊情况外,保证每晚上1点以前睡觉(最好11点前)每周至少休息1天,每年至少休1周以上的长假1次,以便心身得到最起码
的休养。
糖尿病合并症多,损害多个重要器官,目前无有效的病因疗法,必须长期对症治疗,且治疗依赖于患者对每天每餐食的控制,往往要求患者改变多年的生活习惯,导致患者生活质量下降。因此,一旦患上糖尿病后，患者都会产生不同程度的心理问题。常见的有过分焦虑和否认心理。焦虑情绪会加重患者的心理压力,引起血糖升高,血糖升高又会进一步增加焦虑情绪,形成恶性循环。此时,应向患者讲解糖尿病的科学知识(必要时使用抗焦虑药物):只有当血糖长期得不到有效的控制,才能出现合并症,若血糖控制得好,可大大地延缓合并症的发生十几年甚至几十年不损害重要器官的功能。
糖尿病患者常见的另一个心理问题是否认心理。原因是患者在开始时感受不到明显的症状,又不太了解其长远危害。否认心理虽然开始对血糖控制没有直接影响,但它可以导致对健康管理和治疗的不依从,使血糖不能得到及早、有效的控制。对否认心理的人也应该用科学知识进行健康教育,并且推荐找专业临床心理医生,做认知心理治疗和辅导,使惠者正确对待疾病,积极配合健康管理与临床治疗。
(5)限制饮酒:大量饮酒(酒精量男性超过5g/d,女性减半)是高血压、脑卒中等心血管疾病的危险因素,同时饮酒常常伴随总能量摄入的增加,导致超重或肥胖,因此,糖尿病的预防及健康管理也应提倡限制饮酒。一般建议将饮酒量控制在25g/d以内,大约相当于大瓶啤酒1瓶、50度的白酒1两、葡萄酒3两。
(6)戒烟和避免被动吸烟:吸烟对糖尿病虽然没有直接影响,但吸烟和糖尿病都是心血管疾病的主要危险因素,能明显增加心脑血管疾病的患病率和死亡率,加之吸烟的致癌作用及多方面对健康的危害,因此提倡全人群不吸烟、戒烟减少被动吸烟。
(7)高危人群定期检查:糖尿病的高危人群包括以下7类:年龄>45岁者;一级亲属有糖尿病患者;超重和肥胖者高血压患者;高甘油三酯血症(TG≥1.7mmol/L)患者;有巨大儿(4kg)娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者;现在或曾是葡萄糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(FG)者。对于高危人群,年龄>45岁,若空腹血糖(PG)≥6.1mmol/l(110mg/d)需进一步做糖量试验(OGTT)。若正常,每年复查一次血糖。凡属高危人群者,每一年做一次空腹血糖,必要时做OGTT。
3.糖尿病药物治疗国际糖尿病联盟(IDF)提出了糖尿病现代治疗的5个要点,分别为:饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。糖尿病的防治策略强调全面治疗心血管危险因素,所以除积极控制高血糖外还应纠正脂代谢紊乱、严格控制血压抗血小板治疗(例如阿司匹林)处理肥胖、戒烟和处理胰岛素抵抗等具体的治疗措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础,根据病情选用药物治疗。治疗糖尿病的口服药主要有4类：
(1)促进胰岛素分泌剂:分为磺脲类(salfonylureasSUs)和非磺脲类。只适用于无急性并发症的2型糖尿病(T2DM)不适用于1型糖尿病(T1DM)有严重并发症的T2DM、孕妇、哺乳期妇女大手术围手术期儿童糖尿病和全胰腺切除术后等。
(2)双狐类( biguanides):双胍类药物主要用于治疗T2DM,尤其是肥胖者的第一线用药。常用的为二甲双胍(metformin,甲福明)。
(3)α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI):AGI可延迟碳水化合物的吸收，降低餐后的高血糖,可作为T2DM的第一线药物尤其适用于空腹血糖正常或不太高)而餐后血糖明显升高者。有两种制剂:阿卡波糖(acarbose)和伏格列波糖(voglibose)。
(4)胰岛素增敏剂:本类药为噻唑烷二酮(thiazolidinedio,tZD)类又称格列酮类。可用于治疗T2DM患者,尤其胰岛素抵抗明显者。现有两种制剂:罗格列酮( rosiglitazone)和吡格列酮(pioglitazone)。
胰岛素治疗的适应证主要有:①TIDM;②T2DM患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制;③糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;④合并重症感染消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中;⑤因存在伴发病需外科治疗的围手术期;⑥妊娠和分娩;⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
【技能要求】
一、健康咨询的5A模式(图3-1)
以行为评价为基础的5A模式(评价, assess建议, advise;协商,agree帮助, assist安排随访, arrange)被广泛用于健康行为指导。5A模式是帮助/协助个体改变行为的一系列步骤,是指导如何做”的一套程序医务人员可采用许多特定的工具(事先印刷好的表格、计算机、电话、互联网平台等)来完成患者健康咨询和促进行为改变等过程。
1.评估(assess) 了解服务对象的行为现状、关知识技能、自信心等情况。
在服务对象第一次前来咨询时,咨询服务提供者应通过交流与观察,明确服务对象的主要健康问题与服务需求。主要通过问卷、观察、与来访者交流、查看健康档案、体检资料等方式进行评估。主要了解服务对象的基本健康状况、生活方式、健康知识、性格、气质、文化索养等。健康咨询服务提供者应根据评估情况制订咨询服务方案包括但不限于预期目标、解决顺序、所采用技术与方法、时间、周期等。
2.劝告( advise) 为服务对象提供危害健康的因素行为改变的益处等信息。
通过评估,健康咨询服务提供者要指出服务对象目前存在的问题,劝导其改变不健康的行为和生活方式。咨询服务提供者应努力缩短与指导对象的心理距离,从一开始就要注意同对方建立良好的关系,设身处地地为对方着想。咨询中的“理”必须与“情结合,才能打动对方,才能充分显示“理”的力量。情不通则理不达,只有通情达理、情理交融,对方才会愿意接受新的观点,咨询才能顺利进行。
3.达成共识(agree) 根据服务对象的兴趣能力共同设定一个改善健康/行为的目标。
咨询不是依靠强迫服务对象接受某种建议而达到目的而是要使服务对象真正从内心深处接受新的观点,形成新的态度,并在行动上自觉地表现出来而不仅仅是表面上转变自己的看法因此在咨询中服务提供者要调动起对方的参与意识和主观能动性,促使对方主动思考,进行自我分析,自我批判,从而接受新的观点,树立新的行为。
咨询服务提供者和服务对象要共同制订一个行动计划,作为在咨询之后一段时间内督促服务对象建立健康生活方式或遵医行为的依据,也是指导服务对象朝着既定目标努力的指南,同时也是之后用来评估此次咨询效果的标准。
4.协助(assist)让服务对象找出行动可能遇到的障碍,帮助确定正确的策略、解决问题的技巧及获得社会支持的方法。在整个服务实施过程中,健康咨询服务提供者都应根据服务对象的实际情况变化及时调整服务方案,并随着服务的逐渐深入不断补充完善服务方案。应该根据指导对象的具体情况、认知基础、心理承受能力,先从小处着手,向他提出在他看来容易达到的目标,当他达到后再提出更高的目标,直至既定目标。
5.安排随访(arrange)明确下次随访的时间和方式(上门电话、电子邮件等)。在下一次咨询前,健康咨询服务提供者应及时与服务对象沟通,进行服务回访,对服务对象进行阶段性评估,听取来访者对咨询服务的反馈,以评估服务效果,提升服务质量,进服务活动,并将其作为调整咨询服务方案和开展下一步服务的依据。
二、健康咨询记录表
健康咨询记录表可以帮助咨询者对服务对象的情况进行记录,是方便实用的健康咨询工具(表3-3)
