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健康管理师 国家职业资格三级（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版）
实习 健康管理案例 高血压健康管理
第一节 信息采集与健康监测
高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾病等主要并发症不仅致残致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存质量有效降低疾病负担。
临床上高血压可分为两类,第一类为原发性高血压,是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病(占所有高血压患者的90%~95%以上)。第二类为继发性高血压又称症状性高血压在这类疾病中病因明确,高血压仅是该种疾病的临床表现之一,血压可暂时性或持久性升高。虽然继发性高血压较少见,但如能及时治愈原发病,可使血压恢复正常。
本章根据健康管理师的要求,介绍原发性高血压健康管理中所需要掌握的技能,主要学习内容包括:①信息采集与健康监测;②建立健康档案;③健康评估;④生活方式指导;⑤高血压患者的分类管理。
第一节信息采集与健康监测
学习单元1 信息采集
采集健康信息是健康管理的首要步骤,完整、准确地采集个人和群体健康信息为健康管理的后续步骤提供了基础条件。如果这一环节出现错误或漏,可能导致后续工作无法顺利开展。
高血压的健康管理强调个体化的原则并重视长期连续的过程。查明每个个体的健康危险因素,发现高血压的危险因素,确定高血压的高危人群,针对危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓高血压的发生,是健康管理的第一步。
【学习目标】
1.掌握高血压的诊断方法和诊断标准。
2.掌握高血压的危险因素。
3.能进行健康信息的收集
【知识要求】
一、高血压的诊断方法和诊断标准
测量血压是高血压诊断和分类的主要手段临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压的波动性,应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断为高血压而血压值应以连续测量3次的平均值计,须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高,被测者手臂过粗周径>35cm以及明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。
在未使用降压药物的情况下,同日3次测量血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg为高血压患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压。根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1级、2级和3级(实习表1)
二、高血压的危险因素
1.高钠、低钾膳食 人群中钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关,而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。我国14组人群研究表明,膳食钠盐摄人量平均每天增加2g,收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。我国大部分地区,人均每天盐摄人量在12~15g以上。
2.超重和肥胖 我国24万成人数据汇总分析表明,BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3倍,患糖尿病的危险是体重正常者的23倍,具有两项及两项以上危险因素的患高血压及糖尿病危险是体重正常者的3~4倍。BMI≥28kg/m2的肥胖者中90%以上上述疾病,或有危险因素聚集。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者患高血压的危险为腰围低于此界线者的3.5倍,其患糖尿病的危险为腰围低于此界线者的2.5倍,其中有两项及两项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病患病危险为正常体重的4倍以上。我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方,与人群体质指数差异相平行。基线体质指数每增加3,4年内发生高血压的危险女性增加57%,男性增加5%。
3.饮酒 按每周至少饮酒一次为饮酒计算我国中年男性人群饮酒率约30%-66%,女性为2%~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。每天平均饮酒>3个标准杯1个标准杯相当于12g酒精约合360g啤酒,或100g葡萄酒,或30g白酒)收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg,且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。
4.其他危险因素 高血压的其他危险因素还有:遗传、性别、年龄、工作压力过重、心理因素、高脂血症等。大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。如父母均患高血压,其子女的高血压发生率可达46%;父母中一人患高血压,子女高血压发生率为28%父母血压正常子女高血压发生率仅为3%。女性在更年期以前,患高血压的比例较男性略低,但更年期后则与男性患病率无明显差别,甚至高于男性。
【技能要求】
健康信息的收集
1.工作准备
(1)准备调查表熟悉所要使用的健康信息记录表的每一项内容及调查信息的方法,参见第一章。
(2)熟练掌握一般计算和统计学知识。具备高血压危险因素相关知识,具有一定的分析能力。
2.工作程序
程序1:了解目的
询问了解对象的基本需求,熟悉对象语言表达习惯,为调查做准备。
程序2收集和调查信息
在采用前述的健康调查表的基础上,资料收集尤其要关注下列内容:
(1)一般情况调查:年龄、性别、文化程度、经济收人、婚姻状况。
(2)现在健康状况、既往史、家族史等调查:①现在健康状况:个体在近期(近1~2个月)的自报健康状况。②家族史:有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏疾病的家族史③病程：患高血压的时间血压最高水平、是否接受过降压治疗及疗效与副作用④症状及既往史:目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病外周血管病糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况;有无提示继发性高血压的症状,如肾炎史或贫血史,提示肾实质性高血压;有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现,提示原发性醛固酮增多症;有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤⑤用药史:某些药物可引起高血压,询问是否服用使血压升高的药物,如口服避孕药、甘珀酸、滴鼻药、可卡因、安非他命、类固醇、非甾体抗炎药、促红细胞生成素、环孢素以及中药甘草等。
高血压有较明显的家族集聚性。国内调查发现,与无高血压家族史者比较,双亲一方有原发性高血压者高血压的病率高1.5倍,双亲均有原发性高血压者患病率高2~3倍。目前认为本病是多基因遗传病,具有遗传背的患者占整个高血压人群的比例达30%-50%。另外,高血压的地域患病率相差较大,我国东北、华北地区高血压患病率高于南部地区。
(3)生活习惯调查:膳食脂肪、盐、酒摄入量,吸烟支数体力活动量以及体重变化等情况。
(4)体格检查信息:①血压测量;②身高、体重腰围、臀围测量;③心血管系统及其他系统检查等,如心率、心脏大小有无杂音及外周动脉情况、肺部音等。
(5)辅助检查信息:血脂、空腹血糖、血常规、常规、心电图超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等(可从个体最近病史记录中摘录信息还可包括靶器官其他的相关检查信息,如脉搏波传导速度(PWV）、踝/臂血压指数(ABI)、肾小球滤过率(GFR)、尿白蛋白排出量(UAE)、微量白蛋白尿等。
(6)心理社会因素:包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。
【技能要求】
血压的测量目前主要有三种测量方法即诊室测压、家庭血压监测和动态血压监测。诊室测压由医护人员在诊室按统一规范进行,目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成,测量次数较多,无测量者误差,可避免白大衣效应,并可测量夜间睡眠期间的血压因此,既可更准确地测量血压,也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测(HBPM)通常由被测量者自我完成,也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行,也可避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应,而且有助于增强患者的参与意识,改善患者的治疗依从性。
诊室测压与动态血压监测相比更易实现,与家庭血压监测相比更易控制质量,因此,仍是目前评估血压水平的主要方法。但如果能够进行24小时动态血压监测,可以24小时动态血压为诊治依据强调规范测量血压。要用经国际标准(ESH、BHS、AAMI验证的血压计。目前诊室使用水银柱血压计,自测血压推荐家庭电子血压计。推荐上臂式血压计。
1.诊室测压具体方法和要求如下:
(1)选择符合计量标准的水银柱血压计,或者经过验证(BHS和AAMI、ESH)的电子血压计。
(2)使用大小合适的气囊袖带,气囊至少应包裹80%的上臂。大多数成年人的臂围为2535cm,可使用气囊长2226cm、宽12cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊规格为长22cm,宽12cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用小规格气囊袖带。
(3)测血压前受试者应至少坐位安静休息5分钟,30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。
(4)受试者取坐位,最好坐靠背椅,裸露上臂,上臂与心脏处在同一水平,身体保持不动,不说话。如果怀疑外周血管病首次就诊时应测量左、右上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现直立性低血压情况者应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。
(5)将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5cm松紧合适,可插入1~2指为宜。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。
(6)使用水银柱血压计测压时,快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后,再升高30mmHg,然后以恒定的速率(2~6mmHg/s)缓慢放气。心率缓慢者,放气速率应更慢些。获得舒张压读数后,快速放气至零。
(7)在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度收缩压读数取柯氏音第I时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血者、甲状腺功能亢进者、主动脉瓣关闭不全者及柯氏音不消失者,可以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为舒张压。
(8)应相隔1~2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上,应再次测量,取读数最接近的两次的平均值记录。
(9)使用水银柱血压计测压读取血压数值时,末位数值只能为0、2、4、6、8,不能出现1、3、5、7、9,并应注意避免末位数偏好。
2.动态血压监测具体使用方法和指征如下:
(1)使用经BHS、AAMI和(或)ESH方案验证的动态血压监测仪,并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准,采用Y型或T型管与袖带连通,两者的血压平均读数应<5mmHg。
(2)测压间隔时间可选择15分钟、20分钟或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上,最好每个小时有至少1个血压读数。
(3)目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平,夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平,是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据,其诊断标准包括:24小时≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜间≥120/70mmHg。
夜间血压下降百分率:(白天平均值-夜间平均值)/白天平均值。10%~20%;型;<10%:非型。收缩压与舒张压不一致时,以收缩压为准。血压晨峰:起床后2小时内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1小时的平均值),35mmHg为晨峰血压增高。
此外,通过计算24小时监测的收缩压与舒张压之间的关系,可评估大动脉的弹性功能,预测心血管事件,特别是脑卒中风险。
(4)动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标,即24小时血压<130/80mmHg,白天血压<135/85mmHg,且夜间血压<120/70mmHg。
(5)动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着价格的下降,动态血压监测将在临床工作中更加广泛的应用。
3.家庭血压监测家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器,并进行血压测量知识与技能的培训。
(1)使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计(BHS和AAMI、ESH)
(2)家庭血压值一般低于诊室血压值,血压的诊断标准为≥135/85mmHg,与诊室的140/90mmHg相对应。
(3)测量方案:目前还没有一致方案。一般情况建议每天早晨和晚上测量血压,每次测23遍,取平均值;血压控制平稳者,可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者建议连续家庭测量血压7天(至少3天),每天早晚各1次,每次测量23遍,取后6天血压平均值作为参考值。
(4)家庭血压监测适用于一般高血压患者的血压监测;白大衣性高血压的识别;难治性高血压的鉴别;评价长时血压变异;辅助降压疗效评价;预测心血管风险及预后等。
(5)最好能够详细记录每次测量血压的日期时间以及所有血压读数,而不是只记录平均值。应尽可能向医师提供完整的血压记录。
(6)家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月数年间长期变异情况的可行方法,未来通过以无线通讯与互联网为基础的远程控制系统可实现血压的实时、数字化监测。
(7)对于精神高度焦虑患者,不建议自测血压。
学习单元2 患者及高危人群的监测
【学习目标】
1.掌握高危人群的确定。后
2.熟悉患者与高危人群的发现渠道。
3.熟悉高血压患者的监测。古
【知识要求】
一、高危人群界定标准
具有以下1项及1项以上的危险因素,即可视为高危人群:
1.收缩压介于120139mmHg之间和(或)舒张压介于8089mmHg之间。
2.超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)
3.高血压家族史(一、二级亲属)
4.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上)
5.长期高盐膳食。
二、患者及高危人群的发现渠道
1.机会性筛查
(1)门诊就诊:常规门诊就诊的患者通过测量血压发现新的高血压患者。
(2)场所提供测量血压的装置:如在药店医院社区居委会、企业医务室等场所设置血压测量点。
2.重点人群筛查在35岁以上成人中开展筛查,测量血压,以早期发现高血压患者;并对血压检出不正常者进行登记和随访。
3.人群健康档案通过已建立的人群健康档案发现高血压患者。
4.健康体检定期或不定期的健康体检中检出的高血压患者,特别是无症状高血压患者。
5.已确诊的患者信息。
6.其他途径的机会性筛查如流行病学调查等。
7.家庭自测血压自我测量血压以及时发现血压升高。
8.可穿戴设备监测血压。
三、对高血压患者进行定期随访
(一)随访原则
1.个体化 根据患者病情确定分类管理水平,同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素,制订个体化的随访计划。
2.综合性 干预和管理应包括:非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及支持等综合性措施。
3.参与性 开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导。
4.及时性 定期对患者进行病情并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施。
5.连续性 以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对高血压患者的连续、动态管理。
(二)随访方式
1.门诊随访门诊医师利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者随访服务记录表(见附录)。
2.家庭随访有条件的社区,医师通过上门服务进行患者管理,并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。
3.电话随访对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的,可以电话方式进行随访,并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。
4.集体随访社区医师在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时进行集体随访,并按照要求为患者逐一填写高血压患者随访服务记录表,通知患者到社区卫生服务机构进行相应检查。
(三)随访内容
规范的高血压患者管理内容包括以下几个方面:
1.了解与评估了解患者的病情,评估治疗情况。
2.非药物治疗了解行为改变情况,调整非药物治疗方案,教会患者改变或消除行为危险因素的技能。
3.药物治疗了解患者就诊和药物使用情况,评价药物治疗的效果,指导患者正规、规律服用药物。对于治疗效果不佳的患者,应督促其到综合医院调整治疗方案。
4.监测检查指标根据高血压分级管理的要求,督促患者定期检查血压、心电图、眼底、血脂、血糖、尿等,密切注意相关并发症的出现。发现患者出现靶器官损害等可疑情况时,及时督促患者到医院检查。
5.健康教育有针对性地进行健康教育。
6.患者自我管理技能指导了解、检查患者自我管理的情况,对其进行医学技能指导,提供必要的知识和技能支持。
【技能要求】
高血压患者的随访监测流程
1.工作准备 准备高血压患者随访服务记录表。将每次的监测结果均记录在随访记录表上。
2.工作程序
程序1:填写高血压患者随访服务记录表。
程序2:制订随访管理计划。
根据临床情况和(或)综合治疗方案,判断患者需要进行管理的等级、并为患者制订个体化的随访管理计划。合
程序3:分析危险因素的变化情况。
随访时,监测患者的血压及各种危险因素和临床情况的改变,并观察疗效,认真填写高血压患者随访服务记录表,了解个体和群体的健康状况,包括危险因素存在情况、知晓控制危险因素和治疗高血压的重要性。
程序4:转诊处理
随访中,将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院,并填写社区高血压患者转诊单(社区-综合医院)由患者带到综合医院就诊。
第二节 建立健康档案
第二节建立健康档案
【学习目标】
了解健康档案的建立方法。
【知识要求】
完成健康信息采集工作后,接下来,应对采集到的数据进行分析、电子化保存和信息传递。
录入者需对不合逻辑健康信息进行识别,即应用一般常识和医学常识,对所收集的健康信息进行判断,看是否有违背常识的数据。如所确定的调查对象年龄范围在25~64岁,但某一调查表中的年龄却出现12岁;某一调查表记录性别为女性,但在疾病史中却记录有前列腺疾病等。录入员应对这部分数据识别并剔除。
健康信息电子化,即将收集到的健康信息录入到计算机里保存,以便在后续慢病管理中使用。合理制定调查问卷表格,将收集上来的信息准确无误地录入调查问卷表格中,并在录入完成后,进行再一次审核,确保录入的信息准确无误。
健康信息的保存,包括计算机录入后的数据库文件的存档,和调查问卷这些文件的保管和存放。前者在录入和清理完成后应进行双备份,分别保存在不同的计算机文件夹里。调查问卷保存的原则是要保证信息档案的完整、安全、方便查阅。同时,健康信息安全问题应引起高度重视。
健康管理师完成信息录入、分析整理后,及时将结果按照规定的格式反馈给客户。
【技能要求】
1.不合逻辑健康信息记录识别方法
(1)直接审阅所收集的健康记录表。
(2)在建立计算机数据库结构时对相应变量进行逻辑设计,包括设置合理的数据范围、逻辑跳转等。
(3)在数据录入完成后应用计算机进行逻辑差错识别。
2.数据录入数据录入有两种方法,一是将所有调查数据直接输入电子数据表,二是应用如PAD这样的电脑终端在调查时就将数据录入计算机主机。
3.健康信息保存信息录入完成后,及时保存数据库文件,并进行双备份。
第三节 健康评估
第三节 健康评估
对收集到的基本资料进行分析和评估,发现主要的危险因素,开展危险度分层,并进行心血管疾病综合风险预测与评估。
1.对生活方式进行评估,发现主要的问题,开展相应的指导,即从高血压的主要危险因素展开,详见本部分第四节。
2.心脑血管疾病绝对风险预测与评估结合年龄、性别、BMI,对血压、血脂、血糖的检查结果,进行心血管疾病综合风险评估,参考有关章节。
【学习目标】
1.掌握生活方式评估的基本内容。
2.掌握缺血性心血管疾病风险评估方法。
【知识要求】
一、健康风险评估相关知识
参见第二章相关内容。
二、生活方式评估的内容
评价患者和高危个体的生活方式,了解其行为、知识和态度状况,确定患者和高危个体最主要的危险因素,主要包括:
1.高血压病情、血压、急性并发症、慢性并发症等情况。
2.个体行为状况
(1)饮食情况:摄入盐和饮酒等情况。
(2)体力活动:运动形式运动频率和持续时间。
(3)体重控制情况:BMI、腰围及采取控制体重的方法。
(4)吸烟情况:吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。
(5)精神因素:精神压力及紧张性职业的状况。
3.其他相关疾病及症状是否患有其他疾病,如糖尿病、肾脏疾病等。
4.支持环境的状况家庭、社区、其他社会环境等。
【技能要求】
高血压的分级和心血管病风险评估:
1.按血压水平分类目前我国采用正常血压(收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg)正常高值[收缩压120139mmHg和(或)舒张压8089mmHg]和高血压[收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg]进行
血压水平分类。以上分类适用于18岁以上任何年龄的成人。根据血压升高水平,将高血压分为1级、2级和3级(实习表1)
2.按心血管风险分层脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测,但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估,也应当评估。高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素,但是并非是唯一决定因素大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。高血压患者的心血管风险分层有利于确定启动降压治疗的时机,有利于采用优化的降压治疗方案,有利于确立合适的血压控制目标,有利于实施危险因素的综合管理。
采用2018年指南的分层原则和基本内容,根据患者高血压水平伴随危险因素及并发症情况进行危险度分层(实习表2、实习表3)
第四节 生活方式干预
第四节 生活方式干预
高血压的生活方式管理应该遵循健康管理的一般程序,即在全面调查、收集健康信息、建立健康档案、进行健康风险评估的基础上,开展生活方式管理。生活方式管理包括多项关键内容:减少钠盐摄入控制体重、不吸烟、限制饮酒、体育运动、减轻精神压力,保持心理平衡、血压监测等。
【学习目标】
熟悉高血压的生活方式指导的基本理论和方法。
【知识要求】
一、生活方式指导内容
1.提倡健康饮食 在做到平衡膳食的基础上,高血压患者的饮食要特别强调限制钠摄入量,增加蔬菜水果和膳食纤维的摄入量,减少膳食脂肪尤其是饱和脂肪的摄入量。
食盐中致血压升高的成分主要是钠,减少食盐量有明显的降压作用,但这种作用有个体差异,在某些个体中,减少食盐摄入量获得的降压效果不明显,这一点应向高血压患者言明。世界卫生组织(WHO)和我国均建议每人每天的钠盐摄入量为6g以下,高血压患者应尽量达到6g以下的限制标准,在保证人体日常基本钠离子需要的基础上越低越好。钾离子可以对抗钠离子的升压作用。钾离子来源主要是蔬菜水果,高血压患者尤其应该增加新鲜蔬菜和瓜果的摄入,补充钾离子、镁离子。因为在限制钠盐的同时,适量增加钾离子、镁离子,能促进肾脏排钠,减少钠离子和水分在体内的潴留,起到进一步降低血压的作用。但高血压伴肾功能障碍者,大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症糖尿病患者可能会因为大量摄入水果引起摄入能量的增加,进而引起血糖的波动,这些情况应予以注意。
减少钠盐摄入的主要措施:健康成年人一天食盐(包括酱油和其他食物中的食盐量)摄入量不超过6g。
(1)纠正过咸口味,可以使用醋、柠檬汁、香料、姜等调味品,提高菜肴鲜味。减少味精、酱油等含钠盐的调味品的用量。
(2)采取总量控制,使用限盐勺,按量放入菜肴。
(3)使用低钠盐、低钠酱油或限盐酱油,少放味精。
(4)少吃酱菜、腌制食品及其他过咸食品。
(5)少吃零食,学会看食品标签,拒绝高盐食品。
(6)肾功能良好者使用含钾的烹调用盐。
高血压患者健康饮食还应该减少膳食脂肪的摄入量,补充适量优质蛋白。研究发现,即使不减少膳食中的钠离子,也不减少体重,只是将膳食脂肪控制在总能量的25%以下,饱和脂肪酸的供能比维持在10%以下,连续40天可使男性收缩压和舒张压下降12%,女性下降5%建议改善动物性食物占多数的膳食结构,以含蛋白质较高而脂肪较少的禽类和鱼虾类替代含脂肪高的红肉。优质蛋白质包括奶制品、蛋类、水产品(鱼虾等)禽类(鸡、鸭、鹅等)红肉(猪、牛、羊肉)以及大豆制品。
2.戒烟 吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一被动吸烟也会显著增加心血管病的危险。吸烟可导致血管内皮功能损害,显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定,而且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病,不仅戒断困难,复发率也很高。因此,医师应强烈建议并督促高血压患者戒烟,
鼓励患者寻求药物辅助戒烟(使用尼古丁替代品安非他酮缓释片和伐尼克兰等),同时也应对戒烟成功者进行随访和监督,避免复吸。
3.限制饮酒和戒酒 饮酒与血压的关系比较复杂,尽管有研究表明非常少量饮酒(男性每天酒精摄入量不超过25g,女性不超过15g)可减少心脑血管疾病发病的危险,但是饮酒和血压的水平及高血压患病之间却呈线性关系,大量饮酒可诱发心脑血管事件发生。当饮酒量超过40ml/d(或30g/d)时,饮酒会导致血压升高。不仅如此大量饮酒会减弱降压药物的降压作用,因此不提倡以少量饮酒预防冠心病,提倡血压正常者和偏高者最好不饮酒或少饮酒,高血压患者更应该节制饮酒,一般建议男性将饮酒量控制在酒精30ml/d,大约相当于酒精25g,啤酒1瓶(约600ml)或50°的白酒1.0两。女性不超过15g,孕妇不饮酒。节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合则饮葡萄酒等低度酒为宜但是,如果已患有心血管病则一定要戒酒。习惯性大量饮酒者,在节制饮酒后大约2周可看到明显的降压效果。
4.增加身体活动 身体活动不足或者静坐时间过长是高血压发生、发展的重要危险因素。高血压患者开始增加身体活动之前,应在医师指导下,完成系统的运动风险、体适能等方面的筛查与评估,从而拟定可行的个体化的运动计划和运动处方。身体活动活动强度、时间、频率、活动量等应量力而行、逐渐达标。
高血压患者的有氧运动运动宜每周57天进行,每次10分钟逐渐达到30分钟。以中低强度为主(RPE量表的8-10,感觉有体力付出,或微微出汗、运动后10分钟内呼吸心率恢复平稳)。具体类型以大肌肉群参与的运动、动作较为舒缓的为主,如气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娱乐性球类运动、郊游、钓鱼等。抗阻运动每周23天,强度中低水平(60%80%1-RM),避免用力憋气。柔韧练习平衡练习等功能锻炼宜每周23次。另外,注意日常生活少静多动,减少久坐不动时间。
运动量要逐渐增加,运动强度应从轻度开始,逐渐加大,运动时间也应逐渐延长,安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动。
5.管理体重超重和肥胖是已经确认的高血压重要的危险因素,肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担,起胰岛素抵抗而引起高血压尤其是腹型肥胖。减少体重还可以增强降压药的降压作用。高血压患者应将体重控制在正常范围(18.5kg/m2≤BMI24kg/m2)腰围男性应控制在190cm之内,女性应控制在85cm之内。如果高血压患者体重超出正常范围,应积极管理体重。
饮食过量和缺乏身体活动是造成超重和肥胖的主要原因,管理体重的中心环节就是减少饮食能量摄入和增加身体活动量。首先应该解决摄入过量的问题,应该对本人的饮食习惯进行详细调查,发现问题,如吃零食过多、吃夜宵、喜欢吃肥肉和甜食、吃饭速度快、吃饭过饱等,这些习惯均能导致摄入过量。其次,应该在家中备有体重计,养成经常测量体重的习惯,这样可以在体重增加早期敏感地被观测到,进而通过增加身体活动量来减少体重。
在进行身体活动指导时,推荐每周至少5天、每天大约60分钟、每周300分钟的中等强度或150分钟高强度有氧运动(耗能约1000kcal周)建议循序渐进逐渐达标,日常生活中少静多动。鼓励参加多种形式的有氧运动,体重过重时,可以酌情参加负重小的运动,如游泳。中等强度抗阻运动每周2-3次,每周对每个大肌肉群训练23天,并且同一肌群的练习时间应至少间隔48小时。柔韧性练习至少每周23天,缓慢拉伸大肌肉群,静力拉伸保持10~30秒。
急速减肥对身体造成过重负担,降低减肥者的生活质量,不容易坚持下去,而且容易反弹。减重目标的设计应切合实际,推荐3~6个月内减重5%10%,大约每月12kg为宜。
6.高血压健康教育通过健康教育,提高人群的高血压预防意识,例如告知和提倡35岁以上成人每年至少测量一次血压;提高高血压患者自我管理血压的技能和水平,积极改变不良的生活方式。增加管理对象的自我管理能力。
7.保持良好的心理状态人的心理状态和情绪与血压水平密切相关,工作、生活、学习中导致的长期紧张、焦虑、烦恼等不良情绪,以及生活的无规律,会导致血压的过分波动,容易引发高血压;高血压患者若情绪长期不稳定,也会影响抗高血压药物的治疗效果,严重者可引发脑卒中或心肌梗死等并发症。因此,稳定情绪和保持平和的心态,避免不必要的精神紧张和情绪激动,尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激,对于高血压的预防和遏制其发展具有非常重要的意义。有高血压倾向的人应修身养性,陶冶心情,保持良好的心理状态和情绪养成良好的生活习惯,多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动,富自己的业余生活。
二、指导方式
1.群体指导
(1)通过对社区宣传相关危险因素评价等活动提高高血压患者及高危人群识别自身危险因素的能力。
(2)通过健康教育,提高高血压患者及高危人群对高血压的认识。
(3)针对高盐、饮酒、吸烟、肥胖、体力活动减少不合理膳食等单个危险因素开展有针对性的社区宣传和群体干预。
2.个体指导
(1)利用社区门诊、家庭访视等途径,针对评估结果,对高血压患者及高危人群给予个体化的生活行为指导,提供健康服务。
(2)有条件的地方可建立高危人群信息库,并进行定期随访和管理。
(3)有条件的地方,可借助市场成熟的可穿戴设备和高血压管理第三方,为高血压患者及高危人群提供血压监测及个性化的健康管理指导。
【技能要求】
社区高危人群健康指导与干预
1.工作准备
(1)进行社区诊断,了解所在社区高血压高危人群的情况,及其社区相关情况的信息。
(2)制订相应的健康教育策略。
(3)制订相应的健康教育内容。
2.工作程序
程序1:健康教育活动
通过社区健康教育活动,宣传:①高血压相关知识,了解危险因素和与心血管等疾病的关系;②高血压的症状及早发现的知识,让高危人群知晓自身存在的高血压危险因素;③低盐限酒经常性体力活动控制体重、
心理平衡等相关指导知识,并提供心理咨询等服务。
程序2:周期性体检
建议对高危人群定期检测血压或指导个体自我检测血压。
程序3:管理社区高危人群。
(1)为高危人群建立高危人群管理档案。
(2)了解危险因素的进展情况和血压波动情况,制订个体化的健康处方,开展危险因素干预。
(3)随访:高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
第五节 高血压患者的分类管理
第五节 高血压患者的分类管理
【学习目标】
1.了解高血压管理的主要内容、常用形式和分级管理。
2.了解高血压患者的药物治疗。
3.熟悉高血压患者管理效果的监测与评价指标。
【知识要求】
1.高血压管理的主要内容
(1)血压动态情况:患者对血压进行定期自我监测和记录,或医师为患者测量和记录血压值,分析和评价最近血压控制情况。
(2)健康行为改变:记录现有的不健康生活方式和危险因素,及行为的改变曲线,并针对不健康的生活方式和危险因素制订改善计划。
(3)药物治疗:患者就诊和药物使用情况,评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者,督促其坚持用药;对于效果不佳的患者,督促其到综合医院调整治疗方案。
(4)督促定期检查:根据高血压分级管理要求,督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。出现靶器官损害可疑情况时,应及时督促患者去医院进一步检查。
2.高血压管理的常见形式
(1)门诊随访管理:可利用高血压门诊,患者就诊时开展患者管理。
(2)个体随访管理:可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可通过设点或上门服务开展患者管理。
(3)群体随访管理:可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可通过设立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式开展患者群体管理。
(4)电话随访和网络随访:通过建立电话随访中心进行电话随访。对中青年高血压人群进行网络随访。
(5)远程随访:通过智能手机、血压管理APP或移动可穿戴设备,进行远程形式随访。
3.高血压分级管理 依照高血压分级标准,开展相应管理。
(1)风险一级
1)管理对象:男性年龄<55岁、女性年龄<65岁,高血压1级无其他心血管疾病危险因素,按照危险分层属于低危的高血压患者。
2)管理要求:至少每3个月随访次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6~12个月效果不佳时,增加药物治疗。
(2)风险二级
1)管理对象:高血压2级或12级同时有12个其他心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的高血压患者。
2)管理要求:至少每2个月随访1次了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方,改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3~6个月效果不佳时增加药物治疗,并评价药物治疗效果。
(3)风险三级
1)管理对象:高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。
2)管理要求:至少每个月随访1次,时发现高血压危象,了解血压控制水平,加强规范降压治疗,强调按时服药,密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价,督促患者到医院进一步治疗。
4.高血压的药物治疗 降压的目的和平稳达标价
(1)降压治疗的目的:对高血压患者实施降压药物治疗的目的是通过降低血压,有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症的发生;有效控制高血压的疾病进程,预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。
(2)降压达标的方式:将血压降低到目标水平(140/90mmHg)以下;高风险患者130/80mmHg;老年人收缩压150mmg),可以显著降低心脑血管并发症的风险。
应及时将血压降低到上述目标水平,但并非越快越好。大多数高血压患者应根据病情在数周至数月内(而非数天)将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者降压速度可快一点儿;但老年人病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者,降压速度则应慢一点儿。
(3)降压药物治疗的时机:高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者应考虑开始药物治疗;1级高血压患者,单纯生活方式干预3个月后,若血压仍≥140/90mmHg时,需开始降压药物治疗。
总之,降压治疗可有效降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险。CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂之间的总体差别较小,但对特定的并发症或联合治疗方案而言,可能有较大差别。CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。CCB与ACE联合与其他联合治疗方案相比,可更有效预防各种心脑血管并发症的发生。ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。β受体阻滞剂则对预防心脏事件作用较强些。
正如上述,高血压患者的风险不仅取决于血压水平,还取决于患者的并发症、合并症以及其他心血管危险因素。除了糖尿病、血脂紊乱等,高同型半胱氨酸是我国高血压患者最常见的危险因素,并与脑卒中风险呈显著正相关,可使脑卒中风险增加2倍。
(4)降压药物应用的基本原则:降压治疗药物应用应遵循以下4项原!则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合用药及个体化。
1)小剂量开始:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,并根据需要逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用,药物安全性和患者耐受性的重要性不亚于或更胜过药物的疗效。
2)优先选择长效制剂:尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症的发生。如使用中短效制剂,则需每天2~3次用药,以平稳控制血压。
3)联合用药:以增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者,起始即可采用小剂量两种药物联合治疗,或用小剂量固定复方制剂。
4)个体化根据患者的具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力选择适合患者的降压药物。
5.高血压患者管理效果的监测与评价高血压管理的效果评价是指根据高血压管理方案中所设定的管理指标等,对管理效果进行评价,目的是通过评价了解高血压管理方案的实施效果。以期进一步修正和完善管理方案。
按照管理方案定期对患者进行血压控制评估,及时修正和完善管理方案。按照患者全年血压控制情况,分为优良、尚可不良三个等级。
优良:全年有3/4以上时间血压记录在14/90mmHg以下(>9个月)
尚可:全年有1/2以上时间血压记录在14090mmHg以下(6~9个月)
不良:全年有1/2或以下时间血压记录在140/90mmHg以下(≤6个月)
高血压管理中对生活方式改善的评估:如对各项危险因素改变情况的评估。
定期对高血压患者进行高血压知晓率的评估,计算公式知道自己患有高血压的人数/辖区高血压人数×100%
【技能要求】
高血压的分级管理随访
1.工作准备
(1)了解患者的血压水平,有无并发症或并发症是否稳定,是否愿意参加管理等相关情况。
(2)制订相应的药物治疗方案。
(3)制订相应的非药物治疗方案。
(4)制订相应的健康教育策略和内容。
2.工作程序(实习表4)
程序1:了解病情
每次随访都应了解患者血压控制情况、症状、体征、体重、并发症变化,以及用药情况、不良反应、非药物治疗、自我管理等情况。
程序2非药物治疗
包括饮食治疗、运动治疗、心理辅导等。
程序3:药物治疗
合理用药指导,定期评估药物治疗效果,根据病情及时调整治疗方案。
程序4:健康教育和自我管理
主要内容包括高血压及其并发症防治的知识和技能,增加患者随访管理的依从性,患者自我管理的知识和技能。可成立高血压自我管理小组,鼓励患者之间相互交流经验,提高血压管理效果。
程序5:随访频次
按照分级管理的随访频次进行。
程序6:临床监测指标
社区不能检测的项目,社区医师应督促患者到综合医院进行检查,并将结果反馈到社区卫生服务机构,做好记录,作为后续管理依据。