# 健康管理师 国家职业资格三级（卫生健康行业职业技能培训教程）（第2版） ## 第四章 健康危险因素干预 ### 第一节 干预方案的实施 健康危险因素干预是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预,预防疾病、促进健康,是在了解管理对象健康状况,并进行健康及疾病风险评估的基础上,以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动,纠正不良的生活方式和习惯,控制健康危险因素,实现健康管理的目标。健康危险因素干预与健康教育和健康促进均不同,健康危险因素干预是个体化的,是根据管理对象特有的各种健康危险因素,进行有针对性的指导,设定专项目标,并动态追踪干预效果。 健康管理的核心内容之一就是针对个体或群体具有的健康危险因素开展具有针对性的干预和管理活动,为健康管理对象提供干预健康危险因素的预防服务是健康管理师的重要职责全面了解并掌握健康危险因素的干预方法,也就成为开展健康管理活动必备的知识基础和核心技能。 第一节 干预方案的实施 学习单元1 高血压的干预 【学习目标】 1.了解高血压干预健康教育的相关知识。 2.熟悉高血压干预的原则和干预程序。 3.掌握高血压干预的策略和方法,以及干预效果评估方法和指标。 【知识要求】 一、高血压干预健康教育的知识要点 高血压是我国最常见、最具普遍性和代表性的慢性病之一,根据2012年全国居民营养与健康状况抽样调查结果,估计目前我国18岁以上居民高血压患病率为25.2%,与2002年相比,上升趋势。高血压是引起冠心病脑卒中、心力衰竭、肾衰竭等心脑血管疾病的最重要的危险因素,而高血压长期治疗不当,会发生心脑、肾等严重并发症,具有极高的致残率和病死率,治疗高血压,特别是其并发症的费用昂贵,甚至超过长期的保健费用。随着我国人口老龄化加剧,患高血压的人数将越来越多,由此带来的医疗卫生负担和经济负担将越来越重。2001年中国卫生统计摘要也指出,我国城市住院病种第1位是脑血管疾病,第3位是高血压,脑血管疾病和高血压共占住院病例数的12%。另一方面,我国和国外一些试点经验均已证明,通过加强干预和系统管理,高血压患者的生活质量可以大大提高。因此,在健康管理过程中,通过有效的干预措施,防止更多的高血压高危人群转变成高血压患者、延缓已确诊的高血压患者的并发症和靶器官损害的发生将具有重要意义。 高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两种类型,原发性高血压病因不明,以血压升高为主要表现,占总体高血压的90%以上。继发性高血压有明确而独立的病因,占总体高血压的5%~10%。我国高血压患病的基本特点有: (一)时间分布特点 随年龄增加而增加,我国2012年的高血压患病率在18~44岁、45-59岁和60岁以上的人群分别是10.6%、35.7%和58.9%;患病率逐年上升,从1991年到2002年的11年间,我国人群高血压患病率上升了31%,2002~2012年仍呈现上升趋势;且目前发病年龄具有逐渐年轻化的趋势;有季节差异(冬季高于夏季) (二)空间分布特点 我国高血压患病率北方地区高于南方地区;东部地区高于西部地区;发达地区高于欠发达地区;在同一地区,城市高于农村。 (三)人群分布特点 女性患病率在更年期前低于男性,更年期后高于男性;不同职业患病率不同。 二、高血压的干预原则 高血压的干预侧重于疾病管理的策略,具体干预原则包括: (一)个体化 根据患者高血压病情确定分类管理水平,同时考虑患者的个人需求、心理及家庭等因素,制订个体化的高血压干预计划。 (二)综合性 高血压干预和管理内容应包括:非药物治疗、药物治疗、血压相关指标和并发症监测、健康教育、高血压患者自我管理及支持等综合性措施。 (三)连续性 以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对高血压患者的连续、动态管理。 (四)参与性 开发高血压患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导。 (五)及时性 定期为高血压患者进行病情并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施。 三、高血压干预的目标人群 一般人群、高血压高危人群(表4-1)高血压患者。 ![044.jpg](./images/044_20191120210147_949.jpg) 四、高血压干预策略和步骤 (一)高血压的干预策略 高血压的干预策略是非药物治疗(健康生活方式调整)和药物治疗相结合,两手一起抓,两手都要硬。 1.药物治疗高血压的药物治疗详见《中国高血压防治指南2017》或中国高血压基层管理指南(2014年修订版)中高血压药物治疗部分,总之,降压治疗药物应用应遵循以下4项原则,即小剂量开始原则,优先选择长效制剂原则,联合应用药物原则及个体化原则(此处略去其他内容)。 2.非药物治疗 (1)提倡健康饮食:在做到平衡膳食的基础上,高血压患者的饮食要特别强调限制钠摄入量,增加蔬菜水果和膳食纤维的摄入量,减少膳食脂肪尤其是饱和脂肪的摄入量。 食盐中致血压升高的成分主要是钠,减少食盐量有明显的降压作用,但这种作用有个体差异,在某些个体中,减少食盐摄入量获得的降压效果不明显,这一点应向高血压患者言明。世界卫生组织(WHO)和我国均建议每人每天的钠盐摄入量为6g以下,高血压患者应尽量达到5g以下的限制标准,在保证人体日常基本钠离子需要的基础上越低越好。钾离子可以对抗钠离子的升压作用。钾离子来源主要是蔬菜水果,高血压患者尤其应该增加新鲜蔬菜和瓜果的摄入,补充钾离子、镁离子。因为在限制钠盐的同时,适量增加钾离子、镁离子,能促进肾脏排钠,减少钠离子和水分在体内的潴留,起到进一步降低血压的作用。但高血压伴肾功能障碍者,大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症;糖尿病患者可能会因为大量摄入水果引起摄入能量的增加,进而引起血糖的波动,这些情况应予以注意。 减少钠盐摄入的主要措施:健康成年人一天食盐(包括酱油和其他食物中的食盐量)摄入量不超过6g。 1)纠正过咸口味,可以使用醋、柠檬汁、香料、姜等调味品,提高菜肴鲜味。减少味精、酱油等含钠盐的调味品的用量。 2)采取总量控制,使用限盐勺,按量放入菜肴。 3)使用低钠盐、低钠酱油或限盐酱油,少放味精。 4)少吃酱菜、腌制食品及其他过咸食品。 5)少吃零食,学会看食品标签,拒绝高盐食品。 6)肾功能良好者使用含钾的烹调用盐。 高血压患者健康饮食还应该减少膳食脂肪的摄入量,适量补充优质蛋白。研究发现,即使不减少膳食中的钠离子,也不减少体重,只是将膳食脂肪控制在总能量的25%以下,饱和脂肪酸的供能比维持在10%以下,连续40天可使男性收缩压和舒张压下降12%,女性下降5%。建议改善动物性食物占多数的膳食结构,以含蛋白质较高而脂肪较少的禽类和鱼虾类替代含脂肪高的红肉。优质蛋白质包括奶制品、蛋类、水产品(鱼、虾等)禽类(鸡、鸭、鹅等)红肉(猪、牛、羊肉)以及大豆制品。 (2)戒烟:吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管病的危险。吸烟可导致血管内皮功能损害,显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定,而且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种性成瘾性疾病,不仅戒断困难,复发率也很高。因此,医师应强烈建议并督促高血压患者戒烟,鼓励患者寻求药物辅助戒烟(使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等),同时也应对戒烟成功者进行随访和监督,避免复吸(戒烟干预的具体措施和方法详见本节学习单元4) (3)限制饮酒和戒酒:饮酒与血压的关系比较复杂,尽管有研究表明非常少量饮酒(男性每天酒精摄入量不超过5g,女性不超过15g)可减少心脑血管疾病发病的危险,但是饮酒和血压的水平及高血压患病之间却呈线性关系,大量饮酒可诱发心脑血管事件发生。大量饮酒会减弱降压药物的降压作用,因此不提倡以少量饮酒预防冠心病,提倡血压正常者和偏高者最好不饮酒或少饮酒,高血压患者更应该节制饮酒,一般建议男性将饮酒量控制在酒精30ml/d,大约相当于酒精25g,啤酒1瓶(约600ml)或者50°的白酒1.0两。女性不超过15g,妇不饮酒。节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合则饮葡萄酒等低度酒为宜。但是,如果已患有心血管病则一定要戒酒。习惯性大量饮酒者,在节制饮酒后大约2周可看到明显的降压效果。 (4)增加身体活动:身体活动不足或者静坐时间过长是高血压发生、发展的重要危险因素。高血压患者开始增加身体活动之前,应在医师指导下,完成系统的运动风险、体适能等方面的筛查与评估,从而拟定可行的个体化的运动计划和运动处方。身体活动活动强度、时间、频率、活动量等应量力而行逐渐达标。 高血压患者的有氧运动运动宜每周5~7天,每次10分钟逐渐增加达到30分钟。以中低强度为主(RPE量表的8~10,感觉有体力付出,或微微出汗、运动后10分钟内呼吸心率恢复平稳)具体类型以大肌肉群参与的运动、动作较为舒缓的为主,如气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娱乐性球类运动、郊游钓鱼等。抗阻运动每周2-3天,强度中低水平(60%~80%1-R),避免用力憋气。柔韧练习、平衡练习等功能锻炼宜每周2~3次。另外,注意日常生活少静多动,减少久坐不动时间。 运动量要逐渐增加,运动强度应从轻度开始,逐渐加大,运动时间也应逐渐延长,安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动。 (5)管理体重超重和肥胖是已经确认的高血压重要的危险因素,肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担,引起胰岛素抵抗进而引起高血压,尤其是腹型肥胖。减少体重还可以增强降压药的降压作用。高血压患者应将体重控制在正常范围(18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2),男性腰围应控制在90cm之内,女性应控制在85cm之内。如果高血压患者体重超出正常范围应积极管理体重。 饮食过量和缺乏身体活动是造成超重和肥胖的主要原因,管理体重的中心环节就是减少饮食能量摄入和增加身体活动量。首先应该解决摄入过量的问题,应该对本人的饮食习惯进行详细调查,发现问题,如吃零食过多、吃夜宵、喜欢吃肥肉和甜食、吃饭速度快、吃饭过饱等,这些习惯均能导致摄入过量。其次,应该在家中备有体重计,养成经常测量体重的习惯,这样可以在体重增加早期敏感地被观测到,进而通过增加身体活动量来减少体重。 在进行身体活动指导时,推荐每周至少5天、每天大约60分钟、每周300分钟的中等强度或150分钟高强度有氧运动(耗能约1000kcal/周),建议循序渐进逐渐达标,日常生活中少静多动。鼓励参加多种形式的有氧运动,体重过重时,可以酌情参加负重小的运动,如游泳。中等强度抗阻运动每周2-3次,每周对每个大肌肉群训练2~3天,并且同一肌群的练习时间应至少间隔48小时。柔韧性练习至少每周2~3天,缓慢拉伸大肌肉群,静力拉伸保持10~30秒急速减肥对身体造成过重负担,降低减肥者的生活质量,不容易坚持下去,而且容易反弹。减重目标的设计应切合实际,推荐3~6个月内减重5%~10%,大约每月1~2kg为宜。 (6)高血压健康教育通过健康教育,提高人群的高血压预防意识,例如告知和提倡35岁以上成人每年至少测量一次血压;提高高血压患者自我管理血压的技能和水平,积极改变不良的生活方式。增加管理对象的自我管理能力。 (7)保持良好的心理状态:人的心理状态和情绪与血压水平密切相关工作、生活、学习中导致的长期紧张、焦虑、烦恼等不良情绪,以及生活的无规律会导致血压的过分波动,容易引发高血压;高血压患者若情绪长期不稳定,也会影响抗高血压药物的治疗效果,严重者可引发脑卒中或心肌梗死等并发症。因此,稳定情绪和保持平和的心态,避免不必要的精神紧张和情绪激动尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激,对于高血压的预防和遏制其发展具有非常重要的意义。有高血压倾向的人应修身养性,陶冶心情,保持良好的心理状态和情绪,养成良好的生活习惯,多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动,丰富自己的业余生活。 3.高血压患者的自我管理高血压管理成功的关键在于患者的自我管理能力的提高,内容包括:对自己血压监测的能力对自己血压评估的能力、对临床用药的作用及其副作用的简单了解患者服用药物依从性的提高、患者掌握行为矫正的基本技能、会选择健康合理的食物、能适当运动、戒烟限酒、自己能进行压力管理,了解寻求健康知识的正常途径和就医能力等。 4.协调协调卫生保健服务是健康管理的重要内容,要为患者建立转诊和急诊通道,当病情需要转诊时,基层医师要把握转诊的标准,为患者建立双向转诊的通道,为患者进一步到上级医院就诊提供方便,减少不必要的重复检查,节省卫生经费。与患者沟通医师和患者共同制订个体化的高血压防治计划、健康教育、危险因素干预,连续观察患者病情及治疗依从性的变化,了解患者的需求并及时向医师反馈患者的病情,帮助患者提高自我疾病管理的能力以及寻求获得患者家庭和社会的支持等。 (二)高血压的干预程序 高血压的干预程序包括:筛查和确诊高血压患者、高血压患者的危险分层、制订干预计划、执行干预计划、定时随访评价管理工作和评价管理效果。 1.筛查和确诊高血压患者通常可以通过以下几种方法筛查高血压患者:①从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者,进行登记和核实,最好是将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来,以便开展持续的管理服务;②常规体检发现属于管理范围的高血压患者;③常规门诊就诊的高血压患者;④其他途径的筛查,如流行病学调查发现的高血压患者。 2.高血压患者的危险度分层为确定随访的频率、干预的方式和干预的强度,将人力物力用在危险度高、自我管理意识差的人群上,应将预备管理的高血压患者按照血压水平、伴随危险因素和并发症情况进行分层。确定高血压患者个体危险(情感和心理、功能状况、社会工作和支持系统、经济状况、环境、健康行为和知识、病史、医疗状况、疾病过程等)将高血压危险程度进行分层(详见实习部分表2),影响高血压患者危险分层的相关因素见表4-2。 ![045.jpg](./images/045_20191120210837_215.jpg) 3.制订干预计划针对每个高血压患者的实际情况,在该患者的共同参与下逐步设立小的具体的目标,最终到达总目标。目标设立要具有可行性,要求十分具体、清楚、可操作。一次不要设立太多目标。每个高血压患者的问题可能各不相同,有些患者是经常忘记服用降压药物,有些高血压患者是没有严格进行生活方式管理。 4.执行干预计划、定时随访对高血压管理患者定时随访的内容包括健康教育、改善临床用药依从性、健康行为生活方式的建立与维持,如患者是否减少钠盐摄入量、是否戒烟等。 方法:常见的干预方法有电话咨询指导、邮寄健康教育资料或上网阅读或上门家访。低危组的管理对象可采用邮寄健康教育的文字材料或发送邮寄的千预方式,这种方式成本最低,但效果也较差多数高血压患者的管理采用电话干预(包括短信通知)电话干预的成本中等效率高,干预效果中等。采用电话干预每个对象大约占时20分钟。上门家访的方式成本高,但干预效果好。由于这种方式很费人力物力建议仅用于行动困难的老年人、残疾患者或有非常困难的家庭。 5.高血压管理的评价指标个 (1)高血压(以社区为例)管理的工作指标 1)社区高血压患者建档情况 建档百分比=(社区建立高血压患者管理档案的人数)(社区已知的高血压患者数)x100% 2)高血压随访管理覆盖情况 管理百分比=(遵循高血压患者管理流程的患者数)1(社区实际高血压者总人数)×100%作 3)高血压患者治疗情况 治疗百分比=(每年在社区接受治疗的高血压患者人数)(当年社区中全部高血压患者人数)x100% 规范治疗百分比=(每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数)/(当年社区中全部高血压患者人数)x100 4)双向转诊执行情况 转出百分比=(社区医院符合转出标准且转出的高血压患者数y(社区医院符合转出标准的高血压者数)100% 转回百分比=(综合医院符合转回标准且转回的高血压患者数Y综合医院符合转回标准的高血压患者数)×100% (2)高血压管理的效果指标 1)高血压及其防治知识知晓情况 社区人群中高血压知晓率=(社区中了解高血压防治知识的被调查人数)(社区中被调查的总人数)×100% 高血压患者中高血压知晓率=(被调查者知道自己患高血压的人数)/(社区中被调查的高血压患者总数)×100% 2)高血压控制情况息 高血压控制率=(杜区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数)社区内高血压惠者总数)100% 五、血压干预的评估 主要评估高血压干预的近期效果和远期效果,包括高血压干预个体或群体的年度评估和阶段性(周期为3~5年)评估 (一)个体高血压干预的效果评估 规范接受药物治疗的情况、不良生活方式改变情况、自我控制血压相关技能掌握情况等。每个健康管理年度对患者进行血压控制评估按照患者全年血压控制情况分为优良、尚可、不良共3个等级。 优良:全年累计有9个月以上的时间血压记录在140/90mmHg以下。 尚可:全年有6-9个月的时间血压记录在140/90mmHg以下。 不良:全年有不足6个月的时间血压记录在140/90mmHg以下。 (二)群体高血压干预的效果评估 1.被管理(如某社区)人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况。 2.被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例。 3.被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息,以及卫生经济学评价 (三)高血压生活方式干预的效果评估 在开展生活方式干预之后的一定期间,应对其实际效果进行评估,一般以2个月为宜因为无论是营养与膳食指导或是身体活动指导,2个月都应该显示其健康效应,这时一方面应询问管理对象生活习惯的改善情况,另一方面检查其血压、血脂、血糖、体重的变化,并与第一次相关检查结果进行比较分析,总结成功的经验和教训,修正干预计划和指导方法,继续下一步的健康管理。要强调的是,即使管理对象仅有较小的改变(生活方式或体检指标)也要充分予以肯定并加大鼓励,以使管理对象坚持下去,取得更大的健康效应。 学习单元2 糖尿病的干预 【学习目标】 1.了解糖尿病干预健康教育的相关知识 2.熟悉糖尿病的干预原则和干预程序。 3.掌握糖尿病干预的策略和方法,以及干预效果的评估方法和指标。 【知识要求】 一、糖尿病干预健康教育知识要点 根据2012年全国居民营养与健康状况抽样调查结果全国18岁及以上成年人糖尿病患病率为9.7%。2007~2008年,在中华医学会糖尿病学分会的组织下,在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。在20岁以上的成人中,年龄标准化的糖尿病思病率为9.7%而糖尿病前期[空腹血糖受损(FC),或糖耐量低减(IT)]的比例更高达15.5%中国成人糖尿病患者总数达9240万,糖尿病前期总数达14820万,相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者,城市人群糖尿病患病率高于农村更为严重的是,我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。长期的血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发各种器官尤其是眼、心、血管、肾和神经损害或器官功能不全导致残疾或者早亡国内外成功经验表明,控制血糖可以降低和延缓糖尿病肾病、眼病和死亡的发生,是重要的有效防治手段。 根据目前对糖尿病病因的认识,将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病4个大类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90%~95%。不同类型糖尿病患者的健康管理内容和预后是不同的,典型的型糖尿病发病年龄较轻,随病程延长,其发生糖尿病微血管并发症较常见;临床上最常见的2型糖尿病早期可能出现大血管井发症,如高血压、冠心病或脑中,微血管并发症出现较晚;特殊类型糖尿病患者中有些人在基本病因消除后可痊愈;许多妊娠糖尿病患者产后糖尿病可消失,但仍是糖尿病的高危人群。 限于目前的医学水平,糖尿病仍然是一种不可根治的疾病,因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病的根本病因是多种遗传基因和多种不良生活方式和习惯相互作用后,胰岛素分泌不足或胰岛素在体内利用不足,导致血糖浓度增加,最终引起大血管病变、微血管病变以及神经病变。糖尿病的危害主要在于长期的高血糖损害血管系统,导致全身血管老化,由此引起一系列的病变。因此可以通过调整生活方式延缓糖尿病的早发,以及预防改善糖尿病的严重并发症。 二、糖尿病的干预原则 糖尿病的干预侧重于疾病管理的策略,具体干预原则包括下面几个方面。 (一)个体化 根据糖尿病思者病情确定分类管理水平,同时考虑患者的个人需求、心理及家庭等因素,制订个体化的健康管理计划。 (二)综合性 干预和管理应包括:非药物治疗、药物治疗、糖尿病相关指标和并发症监测、健康教育、糖尿病患者自我管理及支持等综合性措施。 (三)连续性 以杜区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗,结合糖尿病患者日常自我管理,组成对患者的连续、动态管理。 (四)参与性 开发糖尿病患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为糖尿病患者提供健康咨询和健康指导。 (五)及时性 定期为糖尿病患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施。 三、糖尿病干预的目标人群 一般人群、糖尿病患者及糖尿病高危人群(表4-3) ![46.jpg](./images/46_20191120211549_592.jpg) 建议对高危人群每年检测1次空腹血糖和(或)进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)高血压患者每年检测1次空腹血糖和(或)进行OGTT；45岁以上血糖控制正常者3年后复查。糖尿病前期人群是最重要的2型糖尿病高危人群,每年约有1.5%-10%的IGT患者进展为2型糖尿病。 四、糖尿病的干预策略和步骤 (一)糖尿病的干预策略 糖尿病的干预采用糖尿病教育与自我管理和糖尿病患者的随访管理相结合、药物治疗和非药物治疗相结合的策略。 1.糖尿病教育和自我管理 (1)糖尿病教育;每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育,可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导后两者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症而需要进行胰岛素治疗时,具体的教育和指导是必不可少的糖尿病教育的形式包括定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理,糖尿病管理团队的主要成员应包括:执业医师[基层医师和(或)专科医师]糖尿病教育者(教育护士)营养师运动康复师患者及家属。必要时还可以增加眼科医师、心血管医师、肾病医师、血管外科医师、产科医师和心理学医师等。 (2)自我管理:自我管理是指在专业人员(健康管理师)的协助下,者承担一定的预防性与治疗性的管理任务。 糖尿病自我管理的内容和要求: ◆培养和建立糖尿病患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念。 ◆提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力。 ◆了解糖尿病目前的治疗方案和随访计划的内容及重要性。 ◆了解糖尿病药物治疗的一般知识,掌握胰岛素注射技能和注意事项。 ◆了解糖尿病非药物治疗的一般知识,掌握糖尿病饮食、运动干预的技能和注意事项。 ◆了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。 ◆了解就医和寻求帮助的渠道,提高就医能力使患者能够根据病情和需求的具体情况,恰当选择医疗机构 ◆了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。 ◆掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识。 ◆掌握自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。 ◆掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。 (3)自我血糖监测:自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施,也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法,但如条件所限不能查血糖,尿糖的检测,括定量尿糖检测,也是可以接受的。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者但对注射胰岛素和妊娠期患者,为了严格控制血糖,同时减少低血糖的发生,这些患者必须进行自我血糖监测。 1)自我血糖监测的频率:取决于治疗的目标和方式。 ◆血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测47次直到病情稳定,血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。 ◆使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次,达到治疗目标后每日监测2-4次;使用口服药和实施生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2~4次。 血糖监测时间: ◆餐前血糖检测:当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的,有低血糖风险者(老年人、血糖控制较好者)也应测定餐前血糖。 ◆餐后2小时血糖监测:适用于空腹血糖已获良好控制,但仍不能达到治疗目标者。 ◆睡前血糖监测:适用于注射胰岛素的患者,特别是注射中长效胰岛素的患者。 ◆夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。 ◆出现低血糖症状时应及时监测血糖。 ◆剧烈运动前后宜监测血糖。 2)血糖监测的指导和质量控制:开始自我血糖监测前对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导,包括如何测血糖何时监测、监测率和如何记录监测结果。糖尿病管理小组每年应检查1-2次者自我血糖监测技术和校准血糖仪,尤其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。 3)尿糖的自我监测虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段,但有时受条件所限无法进行血糖监测时,也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性,但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助;在一些特殊的情况下,如肾糖阈增高(如老年人)或降低(如妊娠)时,尿糖监测没有意义。 2.随访管理 (1)方式:门诊随访、家庭随访、电话随访和集体随访。门诊随访是指门诊医师利用患者就诊时开展患者管理并按照要求填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”(见附录)。家庭随访是指在有条件的情况下医师通过上门服务进行患者管理,并按要求填写糖尿病患者管理卡(随访记录卡) (2)内容:规范的糖尿病患者随访管理内容应包括: 1)了解与评估:了解患者病情、评估治疗情况。 2)非药物治疗:了解行为改变情况、调整非药物治疗方案、教会患者改变或消除行为危险因素的技能(详见糖尿病干预步骤中的生活方式管理部分) 3)药物治疗:了解患者就诊和药物使用情况、评价药物治疗效果、指导患者正确使用管理手册,对于治疗效果不佳的患者应督促其到综合医院调整药物治疗方案。 4)监测检查指标:根据糖尿病分类管理要求督促患者检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害的可疑情况时,及时督促患者到综合医院检查。 5)健康教育:有针对性地进行健康教育。 6)患者自我管理技能指导:了解、检查患者自我管理的情况,对其进行医学指导,提供必要的知识和技能支持。 3.糖尿病的药物治疗 糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在上述措施不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药物治疗在内的药物治疗。高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变—胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌证时,仍需要使用胰岛素控制高血糖,以减少糖尿病急慢性并发症发生的危险糖尿病的药物治疗和胰岛素治疗方法详见中国2型糖尿病指南2017版》中糖尿病药物治疗部分。 4.糖尿病的非药物治疗 糖尿病干预指导措施包括3项关键内容:自我监测、合理膳食和增加身体活动。 (1)指标自我监测:监测内容包括控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟,体重控制在正常范围内(18.5kg/m2体质指数<24.0kg/m2)对于超重和肥胖的糖尿病患者,体重减少的速度要适当,每年以减轻体重的5%~10%为佳,不提倡短期内大幅度降低体重;对于难以减肥的超重和肥胖者,至少要通过各种方式保持体重不再增加。对于同时患有高血压的糖尿病患者,血压应在患者能耐受的情况下酌情降至130/80mmHg以下为佳。 (2)合理膳食:糖尿病患者的饮食要特别强调改变不健康的营养和膳食,控制总能量的摄入、食盐的摄入和脂肪的摄入,尤其是动物性油脂。 建议糖尿病病人的脂肪能量占总能量的20%~30%,碳水化合物占45%~60%,蛋白质占15%~20%;采用少食多餐的清淡饮食,每天食盐不超过6g;注意食物应多样化,通过食物交换份的方法合理搭配膳食,并要求根据患者病情和各人特点制订个体化膳食处方。对于超重和肥胖的糖尿病患者,建议做到每天少吃一两主食,对于同时患有高血压的糖尿病患者,每日食盐量应尽量少。 参照《中国糖尿病膳食指南》(2017) 推荐一:吃、动平衡,合理用药,控制血糖,达到或维持健康体重; 推荐二:主食定量,粗细搭配,全谷物、杂豆类占1/3; 推荐三:多吃蔬菜、水果适量,种类、颜色要多样; 推荐四:常吃鱼禽,蛋类和畜肉适量,限制加工肉类; 推荐五:奶类豆类天天有,零食加餐合理选择; 推荐六:清淡饮食,足量饮水,限制饮酒; 推荐七定时定量,细嚼慢咽;注意进餐顺序; 推荐八:注重自我管理,定期接受个体化营养指导。 (3)增加身体活动:运动可以使热量消耗增加,与饮食管理一起共同配合维持理想的体重,改善或纠正高血糖和胰岛素抵抗状况,从而控制病情,预防并发症。 (4)糖尿病患者的运动治疗应包括经常性的中高强度有氧运动,尤其是抗阻力练习,以增加肌肉体积,促进血糖代谢。具体推荐中等强度有氧运动每周至少3天,每周至少150分钟,连续间断不超过2天。抗阻运动每周至少2次,鼓励各种肌肉力量训练,负荷和重复数逐渐增加。同时务必限制糖尿病患者的持续久坐时间,每次不超过30分钟糖尿病患者参加运动,应注意循序渐进,逐渐达标。须预防低血糖注意足部保护。如运动前的胰岛素应避免注射于运动肌肉,最好选择腹部;血糖>16.7mmol/L应禁忌大强度耐力运动。出现严重或增生性视网膜病变时,应避免大强度耐力活动、中高负荷抗阻力运动、冲击用力和暴发用力。出现足部破溃、感染时,应避免下肢运动等。 建议糖尿病患者每天采用一个有氧运动单位(表4-4) ![047.jpg](./images/047_20191120213052_689.jpg) 健康管理人员针对糖尿病患者应提出注意事项,防止运动损伤和意外。强调运动的规律性和安全性,建议采用散步、快步走、太极拳等不剧烈的运动,以每周5次左右的运动频率为佳。运动过程中防止低血糖情况的发生。 1)可以预防低血糖的措施 开始参加运动时,应有同伴陪同,并携带糖果备用。 ◆饭后0.5~1小时开始运动较为合适。 ◆如果运动量较大,则运动前增加饮食量或者适当减少降糖药物量(包括胰岛素)。 ◆运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。 ◆注射胰岛素治疗的患者,不宜清晨空腹,尤其不宜在注射胰岛素后和饭前运动。 ◆随着运动量的增加,血糖会有所下降,应酌情调整降糖治疗方案。 2)糖尿病患者的运动禁忌 ◆合并各种急性感染。 ◆近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症。 ◆严重糖尿病肾病。 ◆严重眼底病变。 ◆新近发生血栓。 ◆血糖未得到较好控制(血糖>14mmol/L)或血糖不稳定。 ◆血压>180mmHg ◆经常有脑供血不足 ◆伴有心功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常,且活动后加重 (二)糖尿病的干预步骤 糖尿病的干预步骤包括:筛查和确诊糖尿病患者糖尿病患者的危险分类、制订干预计划、执行干预计划、定时随访和评价管理工作评价管理效果。 1.筛查和确诊糖尿病患者通常可以通过以下几种方法筛查糖尿病患者: (1)机会性筛查:社区医师在各种临床诊疗过程中,通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl),应建议其进行OGTT检测。 (2)高危人群筛查:根据高危人群界定的条件和特点,对符合条件的对象进行血糖筛查。 (3)从已建立的人群健康档案、流行病学调查和糖尿病筛查时的血糖检测结果中发现需要管理的糖尿病患者。 (4)从常规体检发现属于管理范围的糖尿病患者。 (5)主动检测:通过健康教育,促使患者或高危人群主动检测血糖,发现糖尿病患者;人群其他途径的筛查,如流行病学调查发现的糖尿病患者。 (6)收集社区内已确诊患者的信息:利用家庭访视等机会收集社区卫生服务机构之外的医疗机构确诊的糖尿病患者。 2.糖尿病患者的危险分类在进行糖尿病患者管理前,健康管理师应首先判断患者是属于常规管理,还是强化管理,并根据管理的类别确定随访的内容和频度。 (1)糖尿病常规管理 1)定义:是指通过常规的治疗方法,包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制订的个体化干预方案,就能有效控制患者的血糖、血脂、血压及糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。 2)对象:血糖水平比较平稳;无并发症或并发症稳定的患者;不愿参加强化管理的患者。 3)内容及频度:对常规管理的患者,要求每年至少随访6次。随访内容如下: ◆了解患者的病情、治疗和随访管理情况:了解患者的症状、体征、并发症等情况。 ◆了解患者非药物治疗情况:饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导等。 ◆了解患者药物治疗情况:每2个月评估1次,根据病情及时调整治疗方案。 ◆健康教育和患者自我管理培训。 ◆临床监测指标:血糖(每2周1次);糖化血红蛋白(每3个月1次或每12个月1次);血压(一般每3个月1次,高血压患者每周1次);其他如血脂、尿微量白蛋白、视网膜检查、心电图神经病变和足部检查均每年1次,增殖期视网膜病变患者应随时就诊眼科,有病变的视病情严重程度加强随访。 (2)糖尿病强化管理 1)定义:指在常规管理的基础上,对患者实行随访内容更深入、随访更频繁、治疗方案调整更及时的管理。 2)对象:符合以下条件的患者实行强化管理:已有早期并发症;自我管理能力差;血糖控制情况差;其他包括妊娠围手术期1型糖尿病等特殊情况;治疗上有积极要求;相对年轻且病程短。 3)内容及频度:内容与常规管理基本相同,但随访频度要求每年至少12次(常规管理为6次) 两种管理的主要不同点见表4-5 ![048.jpg](./images/048_20191120213848_116.jpg) 五、糖尿病干预的评估 通过评估糖尿病管理工作,及时发现实施中的问题并予以解决,保证干预工作计划的顺利实施,提高工作效率,达到糖尿病预期的干预目标和效果,包括糖尿病干预个体或群体的年度评估和阶段性(周期为3-5年）评估。 (一)糖尿病干预的过程评估 主要评估糖尿病千预方案的执行情况、管理对象认可和满意程度。 1.年度评估糖尿病患者建档动态管理情况、糖尿病管理开展情况、糖尿病患者转人转出执行情况、疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况。 2.阶段性评估(每3-5年进行1次)社区糖尿病及其危险因素流行现状了解的情况、参与工作的人员对该项工作的满意情况,以及社会大众对政府部门工作的满意情况。 (二)糖尿病干预的效果评估 主要评估糖尿病干预的近期效果和远期效果。 1.年度评估主要包括患者规范管理规范接受药物治疗、不良生活方式改善、自我监测血糖和血压相关技能的掌握、血糖控制等情况。 2.阶段性评估(每3-5年进行1次)主要包括糖尿病患者(被管理对象)患病知晓率和糖尿病相关知识知晓程度不良生活方式改善情况以及血糖、血压、体重自我监测技能掌握情况,心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、视网膜病变等糖尿病并发症发生、致残和死亡等情况,卫生经济学评价等。 (三)糖尿病干预的评估指标(计算公式参见高血压干预部分) 1.糖尿病干预的过程评估指标 (1)糖尿病患者建档情况:糖尿病患者建档率和建合格率。 (2)糖尿病患者随访管理覆盖情况:开展糖尿病管理社区的百分比、实际糖尿病管理人数和规范管理百分比。 (3)双向转诊执行情况糖尿病转出百分比、糖尿病转人百分比和糖尿病双向转诊百分比。 (4)医务人员培训情况:医务人员培训百分比和培训合格百分比。 (5)高危人群干预情况:高危人群参见血糖筛查的百分比和糖调节受损者干预百分比。 (6)糖尿病患者满意度情况:社区行政部门满意度、医务人员满意度和患者满意度。 2.糖尿病干预的效果评估指标 糖尿病防治知识知晓率糖尿病患者知晓率、糖尿病患者行为改变率、高危人群行为改变率血糖控制率和并发症发生率。 (1)个体糖尿病干预的效果评估:规范接受药物治疗情况不良生活方式改变情况、自我监测血糖和血压相关技能的掌握患者血糖控制情况。每个健康管理年度对患者进行血糖控制评估按照患者血糖控制情况,分为达标、未达标共2个等级(表4-6) ![049.jpg](./images/049_20191120214337_249.jpg) (2)群体(社区)糖尿病干预的效果评估 1)被管理(如某社区)人群糖尿病知晓比例糖尿病防治相关知识的知晓情况。 2)被管理人群中糖尿病患者降糖达标和未达标比例。 3)被管理人群心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变糖尿病足、视网膜病变等并发症的发生、致残和死亡信息,以及卫生经济学评价。 学习单元3 肥胖的干预 【学习目标】 1.了解肥胖干预健康教育的相关知识。 2熟悉肥胖干预的原则和干预程序。 3.掌握肥胖干预的策略和方法,以及干预效果评估的方法和指标。 【知识要求】 一、肥胖干预健康教育的知识要点 肥胖指的是人体脂肪的过量储存,表现为脂肪细胞数量的增多和体积的增大,即全身脂肪组织块增大,与其他组织相比失去了正常比例的一种状态。通常判定标准是体重超过了相应身高所确定的标准值的20%以上。肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病,早在1948年世界卫生组织已将它列人疾病名单,并认为它是2型糖尿病、心血管病、高血压、脑卒中和多种癌症的危险因素。超重和肥胖症在一些发达国家和地区人群中的患病情况已呈流行趋势。按照中国标准,我国2012年18岁及以上居民的超重率已达30.1%,肥胖率为11.9%因此预防和控制肥胖症已成为刻不容缓的任务。《中国居民膳食指南2016强调控制体重是预防慢性病的重要手段。2009年原卫生部发布《保持健康体重知识要点》强调指出:超重肥胖和体重不足,都是健康的“元凶”。《中国2型糖尿病防治指南2017》建议,超重的糖尿病患者体重减少的目标是体重在13-6个月期间减轻5%~10% 二、肥胖的干预原则 通过对一般人群的群体预防,以降低肥胖症患病率;通过对高危人群的选择性干预,重点预防其肥胖程度进一步加剧以及出现肥胖相关的并发症;通过对肥胖症和伴有并发症的患者进行针对性干预,减低体重,低心脑血管疾病死亡率。 肥胖的干预侧重于生活方式管理的策略,具体干预原则包括: 1.必须坚持预防为主,从儿童、青少年开始,从预防超重人手,并须终生坚持。 2.采取综合措施预防和控制肥胖,积极改变人们的生活方式,包括改变膳食、增加身体活动、矫正引起过度进食或活动不足的行为和习惯。 3.鼓励摄人低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物、富含微量元素和维生素的膳食。 4.控制膳食与增加运动相结合,因为这两种方法相结合可使基础代谢率不致因摄入能量过低而下降,达到更好的减肥效果。积极运动不仅可以增加基础代谢率,还可防止体重反弹,善心肺功能产生更多更全面的健康受益。 5.应长期坚持减重计划,速度不宜过快,不可急于求成。 6.必须同时防治与肥胖相关的疾病将防治肥胖作为防治相关慢性病的重要环节。 7.树立健康体重的概念,防止为美而减肥的误区。 三、肥胖干预的目标人群 一般人群、慢性病人群。 四、肥的干预策略和步骤 (一)肥胖的干预策略 肥胖的干预策略是针对不同的目标人群采取不同的预防和控制措施。 1.普通人群策略 把监测和控制超重与预防肥胖发展以降低肥胖症患病率作为预防慢性病的重要措施之一定期监测抽样人群的体重变化,了解其变化趋势,做到心中有数。通过对学校社团工作场所人群的筛查发现高危个体。积极做好宣传教育,使人们更加注意膳食平衡防止能量摄入超过能量消耗。膳食中蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人的比例合理,特别要减少脂肪摄入量,增加蔬菜和水果在食物中的比例。在工作和休闲时间,有意识地多进行中低强度的体力活动。传播健康的生活方式,戒烟、限酒和限盐。经常注意自己的体重,预防体重增长过多过快。成年后的体重增长最好控制在5kg以内超过10kg则相关疾病危险将增加。 2.高危人群策略有肥胖症高危险因素的个体和人群应重点预防其肥胖程度进一步加重,预防出现与肥胖相关的并发症。高危险因素指存在肥胖家族史、有肥胖相关性疾病、膳食不平衡体力活动少等。对高危个体和人群的预防控制超重、肥胖的目标是增加该群体的知识和技能以减少或消除发生并发症的危险因素。其措施包括:改变高危人群的知识观念、态度和行为应让其了解在大多数情况下不良环境或生活方式因素对肥胖症的发生可起促进作用并激活这一趋势,而改变膳食加强体力活动对预防肥胖是有效的。要提醒有肥胖倾向的个体(特别是腰围超标者)定期检查与肥胖有关疾病的危险指标,尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患,并及时治疗。要强调对高危个体监测体重和对肥胖症患者进行管理的重要性和必要性。 3.对肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预对已有超重和肥胖并有肥胖相关疾病的高危个体,主要预防其体重进一步增长,最好使其体重有所降低,并对已出现并发症的患者进行疾病管理,如自我监测体重、制订减重目标,以及指导相应的药物治疗方法。通过健康教育,提高患者对肥胖可能进一步加重疾病危险性的认识,并努力提高忠者的信心。要使已超重或肥胖者意识到,期望短期恢复到所谓的“理想体重”往往不太现实,但是即使在1年之内比原有体重减少5%10%也会对健康有极大好处。要使患者了解到,在短期内过度限制食物摄人可能见到一些暂时效果,但如果不长期坚持减少膳食中的热量摄人,也不积极参加体力活动,则很难保证体重保持在已降低的水平。个别患者的体重甚至会进一步增长,甚至超过减肥前的原始水平。减肥反复失败会使患者失去信心。可组织胖友座谈会交流减肥或控制体重的经验,举办讲座讲解肥胖可能带来的危害及预防的方法;争取家属配合创造减肥氛围在医疗单位的配合下,监测有关的危险因素;引导重点对象做好膳食体力活动及体重变化等自我监测记录和减肥计划的综合干预方法,并定期随访。 (二)肥胖干预措施 包括控制总能量摄取、增加身体活动量、行为疗法、必要时使用药物。 1.控制总能量摄取限制每天的食物摄入量和摄人食物的种类,减少能量以保证人体能从事正常的活动为原则,一般成人每天摄人能量控制在1200-1300kcal。在平衡膳食中,蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比,应分别占总能量的10%~15%、5%~65%和20%-30%左右。 另外,食物选择上应该以水产品、瘦肉、奶等提供蛋白,少吃肥肉等富含脂肪和胆固醇的食物,增加蔬菜和谷类食物为避免饥饿感可多吃高纤维素含量的食物。另外应纠正不良的饮食习惯,如暴饮暴食、过量吃零食等。 2.增加身体活动量详见相关章节。针对肥胖患者的体育运动的特殊说明是:肥胖者运动量(包括运动持续时间和运动强度两个方面)越大,坚持时间越长,减少体重的状况和保持这种减肥的状态的效果越好,运动量大小应该根据每个人自身的情况来确定遵循从小到大、从弱变强的原则。以运动后天自我感觉良好为度。做高强度的运动之前最好请医师做心肺功能(活动平板)检查排除心血管疾病。 3.对于减肥,采用控制饮食能量和增加身体活动相结合的方法效果最好。从短期来看,单独增加身体活动或者运动结合饮食控制,其减肥效果好于单用饮食疗法。有研究发现,在平均减肥15kg持续时间1年以上的人群中,每周应消耗2800kcal的热量(相当于每天走6.5km每周7天)才能保持减肥的效果。在肥胖女性人群(BMI平均值在32kg/m2左右)的研究中发现,运动(平均每周280分钟)加饮食控制在6个月后减少体重12%,12个月后减少体重14%,到第18个月还能维持减肥14%左右的状况,而运动量较少者(每周150-200分钟)减肥效果较差,到第12个月时体重有回升现象。这一研究结果表明运动量较少时,虽然短期内能达到减肥的目标,但是之后又逐渐恢复超重或肥胖状态,即 减肥遭遇反弹。 所以,在肥胖干预的健康管理实践中尤其要注意结合管理对象的个人实际情况,综合运用多种手段(饮食热量控制法联合增加运动法)管理体重。既要注重控制体重的短期目标,更应该关注管理对象养成自觉主动遵循健康生活方式的长期目标,矫正引起过量进食或身体活动不足的行为和习惯。 4.行为疗法建立节食意识,每餐不过饱尽量减少暴饮暴食的频度和程度。注意挑选脂肪含量低的食物。细嚼慢咽以延长进食时间,使在进餐尚未完毕以前即对大脑发出饱足信号,有助于减少进食量。另一种方法就是进食时使用较小的餐具,使得中等量的食物看起来也不显得单薄;也可按计划用餐,即在进餐前将一餐的食物按计划分装,自我限制进食量,使每餐达到七分饱;也可使漏餐者不致在下一餐过量进食。餐后加点儿水果可以满足进食欲望。改变进食行为常常有助于减少进食量而没有未吃饱的感觉。 医疗保健人员应协助肥胖患者制订规划并支持和指导减肥措施的执行。医务人员需要了解肥胖者的肥胖史如曾采用过哪些减肥措施减肥措施受到过哪些挫折、存在的问题,以及肥胖症对其生活有何影响,以示对患者的关心;应向肥胖症患者说明肥胖对健康的可能危险,建立共同战胜肥胖症的伙伴关系。应让患者主动、积极参与制订改变行为的计划和目标,不能由医疗保健人员单方面决定制订的减肥目标要具体、可行。例如在制订体力活动目标时,以“每天走路30分钟或每天走6000步代替“每天多活动点儿建立一系列短期目标,例如开始时每天走路增加30分钟逐步增加到45分钟然后到60分钟。膳食脂肪占总能量的百分比由原来的35%下降到30%,再逐步下降到28%-25%。对患者的监测有助于评价患者的进步,在前一阶段结果的基础上,为患者提供如何实施进一步目标的信息。与患者保持经常联系,关心和帮助患者改变行为是非常必要的。教会需要减肥的对象进行自我监测,观察并记录某些行为,如每天记录摄食物的种类、量和摄入时间,进行了哪些运动,使用了哪些药物,改变行为后所得到的结果等,经常监测体重对长期保持适当体重是非常重要的。对行为的自我监测通常可以使患者向所希望的目标方向改变。对于自我监测记录,某些患者可能会感到繁琐,但非常有用。 (三)肥胖的干预步骤 根据不同的肥胖患者类型,采取不同的干预强度,肥胖的干预程序包括:筛查和确诊肥胖患者并确定管理级别制订肥胖干预计划执行干预计划、定时随访并进行效果评价。 根据是否患有其他慢性病,如糖尿病、高血压、冠心病等,将肥胖分为单纯性肥胖和重症肥胖,无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症为单纯性肥胖。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的95%以上。单纯性肥胖执行常规管理干预方案重症肥胖者执行强化管理干预方案。 常规管理干预方案与强化管理干预方案的不同在于后者需要通过综合干预方法和措施达到多方面的干预目标如控制体重、血糖、血压水平到正常范围,而前者只需要将体重控制在正常范围(图4-1) ![050.jpg](./images/050_20191120215410_272.jpg) 五、肥胖干预的评估 基于目前肥胖干预本质上属于生活方式管理模式,故短期内应侧重评价健康饮食、适量运动的习惯养成等方面所取得的成效。 1.个体肥胖干预的评估 (1)是否帮助管理对象认清导致其自身超重或肥胖的原因所在? (2)是否已列出可以减肥的方法? (3)是否已经找到一个合适的减肥方法去尝试? (4)评估已取得的短期减肥效果(1~个月内BM或腰围减少绝对值或相对值) (5)评估已取得的中长期减肥效果(.5~3年内血压、血脂等指标的变化以及其他健康收益) (6)在尝试一个减肥方法失败后能否改行另一个减肥方法? (7)能否综合运用各种措施以达到减肥目的,维持减肥成果? (8)是否能利用管理对象身边的资源进行减肥? 2.群体肥胖干预的评估 (1)被管理(如某社区)人群肥胖知晓率肥胖防治相关知识的知晓情况。 (2)被管理人群中通过饮食控制、增加身体活动等方式达到减肥目标的比例。 (3)被管理人群中肥胖者控制体重达标和未达标比例。 (4)被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息,以及卫生经济学评价。 学习单元4 烟草使用的干预 【学习目标】 1.了解烟草使用干预健康教育的相关知识。 2.熟悉烟草使用干预的原则和干预程序。 3.掌握烟草使用千预的策略和方法。 【知识要求】 一、烟草使用干预的健康教育知识点 烟草使用依旧是导致全球可预防死亡的首要死因。每年,它导致全球近600万人死亡并造成数千亿元的经济损失。绝大多数的死亡发生在低收和中等收人国家,而预计这一不平等状况将在未来数十年中持续扩大。如果当前的趋势继续下去,到2030年,全世界每年因烟草导致的死亡将超过800万,其中80%的过早死亡将发生在低收入和中等收入国家。通观21世纪若不采取紧急行动,烟草使用将使十亿人甚至更多人失去生命。 吸烟是心血管病的三大经典危险因素(高血压、血脂异常和吸烟)之一,吸烟可促进动脉粥样硬化,进而明显增加心脑血管病的发病和死亡,此外吸烟也是恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾病等其他多种慢性病的危险因素,吸烟是哮喘恶化和发作的常见诱因吸烟至少与40种疾病和20种癌症有关,烟草中的4000多种化学物质中有几种已经被证实为致癌物已知有害的常见物质有焦油、尼古丁和一氧化碳等我国是烟草消费大国中国人消费的香烟占世界香烟产量的1/,调查显示2010年我国15岁以上人群现在吸烟率为28.1%,男性和女性分别为52.9%和2.4%,由此估计我国约有3亿吸烟者,此外还有9亿多的被动吸烟者。因此,为了保护人民身体健康,减少吸烟危害,各国政府对控烟工作十分重视,正在采取一系列措施控制吸烟,提倡全人群不吸烟、戒烟,减少被动吸烟,并重视从小学生开始进行吸烟有害健康的宣传教育。 吸烟是一种典型的成瘾行为,又称依赖性行为,是依赖综合征中的一种行为表现,由物质使用障碍所致。这种成瘾行为的影响因素包括社会环境因素、社会心理因素、文化因素、传播媒介因素团体因素和家庭因素。烟草中的致成瘾物质主要是尼古丁,这使得戒烟很困难,尤其对于烟龄很长、烟量很大、开始吸烟年龄较小和吸入较深的人群。 所以,如果尚未吸烟者,请不要开始吸烟;如果偶尔吸烟,趁尚未成瘾之时请立即戒烟;如果已经是经常吸烟者戒烟仍然有益,戒烟能降低患病的危险性。 健康管理师在创建无烟环境和倡导戒烟中起着重要作用,可提供的干预至少包括询问吸烟情况、劝阻吸烟、供信息以帮助戒烟参与戒烟项目和安排随访防止复吸等。 (一)吸烟的相关定义 1.主动吸烟直接从点燃的香烟或其他烟草制品吸烟雾(主流烟雾)通常主动吸烟的人称为吸烟者。 2.被动吸烟也称非自愿吸烟、吸二手烟;不吸烟者暴露于吸烟者的二手烟中。 (二)戒烟可降低危险性 停止吸烟,身体会发生一些变化?如 8小时左右 ·体内的一氧化碳水平趋向正常。 ·体内的血氧水平趋向正常。 48小时左右 ·手和脚的血液循环得到改善。 ·嗅觉、味觉能力明显改善。 72小时左右 ·呼吸较轻松。 ·肺活量开始增加。 1.5-2周 ·肺功能改善约30%。 1-9个月内 ·咳、鼻塞、疲劳和呼吸困难减少。 ·肺内纤毛重生,控制黏液的能力增加,清理肺部减少感染。 ·总的体能水平增加。 5年后 ·癌症几率会大大降低。 ·患心脏病危险性显著下降。 10年后 ·思肺癌的几率可下降至近于从不吸烟人群。 癌前细胞被替代。 ·其他与吸烟有关癌症的机会减少。 二、烟草使用的干预原则 烟草使用的干预侧重于生活方式管理的策略,具体干預原则包括: 1.以个体为中心,强调干预对象的健康责任和作用。 2.以健康为中心,强调预防为主,烟草使用的干预主要应放在预防不吸烟者开始吸烟。 3.形式多样,强调综合干预。 三、烟草使用干预的目标人群 干预的目标人群是一般人群、青少年妇女、医师、老师、领导、吸烟者、不吸烟者。 四、烟草使用的干预措施 戒烟通常包括药物干预和行为干预。WHO推荐的一线戒烟药物主要包括非处方药,如尼古丁替代制品,处方药,如安非他酮和伐尼克兰,这些药物的使用均应该始终与行为改变相结合。健康管理师通常的作用是激励和支持个人戒烟,本部分不深人讨论药物治疗的内容和方法。 (一)针对群体的烟草干预措施 1.拒吸第一支烟拒吸第一支烟对控制吸烟率是最为重要的,重点干预人群是青少年人群。许多研究发现,诱发青少年吸烟的主要原因是环境的影响,如烟草的易获得性、对成人吸烟的模仿、为获得社会认可的社交需求、广告或名人在文艺影视作品中的模范效应等。除了政策层面严格执行烟草销售环节的法律法规以减少青少年烟草的获得外,重点是利用学校,对在校学生开展有关吸烟有害健康和拒绝烟草技能等知识的教育,鼓励学校教职员工不吸烟,起模范带头作用。 2.加强健康教育,普及烟草危害知识充分利用广播、电视、报纸、杂志、黑板报、画廊、咨询等宣传媒体,在不同场合、以不同方式对不同人群开展吸烟和被动吸烟危害健康的知识普及教育摒弃“吸烟是开展社交的润滑剂”“吸烟能显示男子汉的风度”“吸烟能提高工作效率”等错误观点,特别要使青少年不但了解吸烟会对身体的生长发育产生坏的影响，而且还要使他们明白烟草的成瘾作用,会对吸烟者今后一生产生一系列严重后果。在给吸烟者宣传烟草危害的同时,还要向他们介绍戒烟的益处,以及有效的戒烟方法和产品。 3.限制吸烟和劝阻别人吸烟吸烟者往往对烟草已经产生一定的依赖性,而他们对烟草成瘾性的危害以及吸烟危害健康的认识不足甚至有所怀疑。对这部分人群干预的重点是在烟草法制化管理的基础上,强化宣传烟草依赖性和吸烟与疾病的关系,让每一个吸烟者都应认识到吸烟不仅危害本人,而且对被动吸烟者也会造成危害,提高烟草危害健康知识的知晓率,促进行为改变,并教育他们自觉遵守国家有关控烟的法律法规,不在家庭、学校及公共场所吸烟,逐步减少吸烟并最终戒烟。对于未吸烟者,他们都有权利和责任劝阻吸烟者在公共场所吸烟,规劝吸烟的家人、朋友、亲戚和同事戒烟。 4.研究和推广有效的戒烟方法和戒烟产品开展对医务人员戒烟技能的培训,再由他们通过戒烟门诊和咨询等途径把有效的戒烟方法传授给患者和其他就医服务对象。目前我国市场上销售的戒烟产品主要有戒烟糖、戒烟贴、戒烟茶、戒烟火柴、戒烟漱口水、戒烟打火机、戒烟香水等。 5.建立行为危险因素监测系统建立居民行为危险因素监测系统,可及时了解居民对吸烟危害健康的知识、态度和行为情况,并在采取相应干预措施以后进行效果评价,为进一步提高健康管理效果提供依据。 其他涉及政策层面的烟草使用干预策略,如限制烟草生产和消费等,因超出健康管理师工作职责范畴,故在此略去。 (二)针对个体的烟草干预措施 1.五日戒烟法 第1日:做好心理、生理、社会环境的准备强调全部参加是成功的关键,技能方面:学会记录吸烟日记、深呼吸。 第2日:医学知识、心理支持(制订口号、组讨论)采取行动。技能方面替代疗法、行为指导、吸烟日记、心理支持。 第3日;医学知识、心理支持、社会支持、运动指导、小组讨论。技能方面:克服心理和生理成瘾性的技能、经验交流、吸烟日记。 第4日:医学知识、心理支持、膳食指导。技能方面膳食运动技能、小组讨论、经验交流、吸烟日记。 第5日:医学知识、心理支持、环境支持、生活方式指导。技能方面:克服复吸的技巧。 2.自我戒烟法自我戒烟法可大致分为以下几个阶段: 第一阶段:准备阶段 作出戒烟决定,牢记戒烟的原因;制订详细的戒烟计划(通常为1-3个月);记录周的吸烟行为这将帮助了解具体的吸烟习惯和对每支烟的需求程度,一旦开始戒烟,就应知道哪些烟可以轻易避免,哪些需要思考和努力去克服。了解一些关于吸烟的医学知识如吸烟和被动吸烟危害人体健康,吸烟有成瘾性等;了解戒烟过程是考验一个人的毅力信念、品质的过程。所以必须树立戒烟必定成功的信心;保持愉快的心情和良好的精神状态,才能更好地投入到戒烟行动当中;寻求家人朋友和同事的支持和鼓励,增加戒烟的成功率。 戒烟计划内容包括:过告诉家人、朋友或者同事自己准备戒烟。 ◆告诉他们自己要从哪天开始戒烟。 ◆记录自己1周的吸烟习惯,以便戒烟时应对。 ◆扔掉所有烟草产品和吸烟用具。 ◆开始延迟5-10分钟吸第一支烟。 ◆多吃水果。 ◆进行适当的身体锻炼。 ◆减少在可吸烟场所停留的时间。 ◆尽量保持忙碌状态,即使是在休闲时间。 ◆减少与吸烟者的交往,和已经戒烟的人交朋友。 ◆复习戒烟自助资料。 ◆考虑使用戒烟药物、短信以及热线帮助自己戒烟。 ◆回顾以往戒烟失败的经历,从中找出那些对自己有帮助的,以便汲取经验教训。 ◆练习当别人给自己递烟时,自己应当如何应答例如:“不用了谢谢,我已经不抽烟了。”“谢谢,不过我已经下决心不抽烟了” ![051.jpg](./images/051_20191120220639_116.jpg) 第二阶段行动阶段 创造良好环境,如丢弃所有的香烟、打火机和烟具,清洗牙齿和带有烟味的衣服;记好戒烟日记;按计划逐步减少吸烟量;不要奢望一天就能戒烟成功,应采用台阶法,有计划地减少吸烟数量,延长吸烟间隔时间,淡化戒断症状,减轻不适感。假如戒烟之前是一天一包香烟的量,在戒烟的第1周每天不超过15支,第2周每天不超过1支,第3周每天不超过7 支,第5周每天不超过3支,第6周每天不超过1支,第7周完全不抽烟。签署戒烟承诺书;应对戒断症状。 ◆抑郁:打电话给亲朋好友,和别人一起看电影逛街或参观展览，默念自己的戒烟决心。 ◆失眠:下午6点以后不喝咖啡,睡前在床上阅读,睡前保持1-15分钟的安静时间。 ◆暴躁、挫折感或愤怒去散步或锻炼身体,停下来闭上眼睛,用鼻孔深深吸气,再用嘴巴呼气(重复几次)。 ◆焦虑:10分钟什么都不做,做些伸展运动,一次只做一件事。 ◆简易应对方法:散步、刷牙勤做深呼吸、洗澡、逛街、看报纸等。 ◆注意力难以集中:停下来休息,注意力最难集中时去做些重要的事情,不要在同一个位置坐太久。 ◆食欲或体重增加:每天至少吃5次水果和蔬菜,不吃“快餐”、方便食品和油炸食品,多喝水,尽可能每天散步0-30分钟。 ◆坐立不安;尝试捏皮球或其他“减压器”,无糖口香糖、糖果、胡萝卜或剔牙,投入到业余爱好中。 ◆告诉自己一些积极的事情:“我变得更健康了。”“我正朝更好的方向发展。”“我感觉好多了。”“我要有自信。 ![052.jpg](./images/052_20191120221046_120.jpg) 第三阶段维持阶段 认真对待戒断反应;尽量避免和吸烟的人在一起减少自己的空闲时间;积极参加体育运动和健康有益的公益活动;多做放松技术;多想自己戒烟的原因;调整膳食,适当多吃碱性食品,蔬菜水果多向心理医师或戒烟门诊咨询。 防止复吸:如果已经超过4周,表明戒烟已经进入戒烟维持期千万别放松警惕,再碰一支烟的行为经常会导致复吸。拒绝第一支烟比拒绝第二支容易,一些防止复吸的小窍门: ◆将所有可能复吸的环境列出来,提前想好应对方法。 ◆养成让手闲不住的习惯,例如弹吉他、鱼握健身球、绘画等。 ◆在家和办公室张贴“禁止吸烟”的标示提醒自己。 ◆尽量去禁烟的场所。 ◆将戒烟的好处告诉吸烟的朋友,鼓励他们一起戒烟。 ◆定期对自己能维持戒烟状态给予奖励。 ◆增加体育运动,能使身体释放内啡肽,改善情绪。 偶尔复吸:偶尔复吸别紧张,分析复吸的原因想好对策避免因为同样的诱因导致复吸,戒烟不是个容易的过程需要坚定的毅力适当的技巧和专业人员的指导。 偶尔复吸:偶尔复吸别紧张,分析复吸的原因想好对策避免因为同样的诱因导致复吸,戒烟不是个容易的过程需要坚定的毅力适当的技巧和专业人员的指导。 第四阶段:随访 随访的主要目的是了解吸烟者是否仍然在继续戒烟,对在戒烟过程中所做的各种尝试给予肯定;对戒烟维持者表示祝贺,并鼓励他们继续坚持,因为通常认为连续戒烟2年以上才能称为戒烟成功;帮助复吸者回顾戒烟的好处,并鼓励他们重新开始戒烟。谨记,复吸现象很常见因此复吸不应该被认为是一种失败,更不应该指责戒烟者没有足够的意 志力。 由于戒断症状在戒烟后的头3个星期,尤其是第1周最为严重,并在随后的几个月仍可能再现。因此,通常推荐最佳的随访计划应安排在开始戒烟后1周、1个月和3个月,并按照吸烟者的选择确定一个具体的随访时间。随访的方式可以采用电话或当面访视并建议使用提醒工具以确保随访按计划进行。 世界卫生组织还提供了一个简洁的建议5A戒烟干预模型,任何健康管理师或卫生工作者在任何地点都可以对任何吸烟者使用。这个建议包括5个行动以帮助吸烟者戒烟。 5A戒烟干预模型: (1)ask询问(吸烟情况) 步骤1:询问包括是否吸烟、开始吸烟年龄平均每天吸烟量、过去1年中尝试戒烟次数等烟草使用情况和健康状况确认想戒烟或准备戒烟的吸烟者。 (2) ndvise建议(戒烟) 步骤2:提供有针对性的戒烟建议并告知吸烟能导致许多疾病甚至死亡,提供视听或书面材料,促使所有吸烟者戒烟。 (3)assess评估(戒烟意愿) 步骤3:评估吸烟者的戒烟意愿。 步骤4:鼓励彻底戒烟,如有需要可建议去戒烟门诊。 步骤5:商讨吸烟的替代用品。 (4)assist帮助(戒烟) 步骤6:帮助戒烟者制订戒烟计划,设定戒烟日期。 步骤7:提供补充资料帮助戒烟者。 步骤8:制订计划防止复吸。 (5)arrange follow up安排随访(防止复吸) 步骤9:确定随访间隔,以监测进展和防止复吸。 在时间不够充裕,且尚不具备完成所有步骤的能力时,必须完成的3步是询问(ask)、建议( advice)和转诊(refe)也就是采用2A+R模型进行干顶。前两步的内容与5A模型相同,第三步是根据吸烟者的戒烟意愿的不同,也就是对准备戒烟和尚未准备戒烟者分别给予不同的转诊方向,以便寻求更加专业和个体化的戒烟指导。 ### 第二节 干预效果监测 第二节 干预效果监测 学习单元1 常用干预效果指标简介及测量 【学习目标】 1.掌握糖尿病、高血压、肥胖等常用预效果指标。 2.掌握一般人体体格测量和血压、血糖测量方法。 3.掌握一般人体体格测量和血压、血糖测量的记录及报告方法。 【知识要求】 常见干预效果指标简介 （一）糖尿病的相关指标 糖尿病临床诊断时除了依据临床症状多饮、多食、多尿、体重下降(三多一少)之外,还要结合以下几个检测指标: 1.空腹血浆葡萄糖水平(FPG)为静脉血浆葡萄糖水平用葡萄糖氧化酶法测定,若用毛细血管血或全血则诊断切点值有所不同空腹即至少8小时内无任何热量摄入。FPG费用相对低廉,特异性和准确性尚好，但敏感性不足,是糖尿病最常用的检测指标空腹血糖反映胰岛β细胞的功能,一般代表胰岛素的基础分泌功能。 2.任意时间血浆葡萄糖水平为静脉血浆葡萄糖水平用葡萄糖氧化酶法测定,若用毛细血管血或全血则诊断切点值有所不同任意时间是指一天当中的任意时间,与上次进餐时间及食物摄入量无关。 3.餐后2小时血糖值是指以75g无水葡糖(如果为含1分子水的葡萄糖则为82.5g)为负荷量.溶于200-300ml水内5分钟之内服用;试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等3~7天,注意餐后2小时血糖计时应该从进餐的第一口开始计算。餐后2小时血糖是反映胰岛B细胞储备功能的重要指标,即进食后食物刺激β细胞分泌胰岛素的能力。若功能良好,周围组织对胰岛素敏感,无胰岛素抵抗现象,则餐后2小时血糖值下降至.6~7.8mmol。但如果储备功能虽好，甚至一些糖尿病患者分泌胰岛素比正常人还高，却由于周组织对胰岛 素抵抗,或胰岛素抵抗虽不明显,但胰岛β细胞功能已较差,则餐后2小时血糖可明显升高。 4.糖化血红蛋白是反映2-3个月血糖控制水平的良好指标。血糖控制理想的水平应在6.5%之下,良好为65%-7.5%,糖化血红蛋白大于7.5%表明血糖控制差。新版糖尿病指南根据思者基础情况的不同来设定控制目标。 (二)血压的相关指标 动脉血压,简称血压,是生命的重要特征血压具有自发性变化大的特点,并且经常受测量方法和环境的影响,常常给人以假象,影响其诊断和治疗。因此应特别注意血压的测量方法。血压测量是评估血压水平诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段目前主要有诊室测压、家庭血压监测和动态血压监测3种方法。其中诊室测压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法,由医护人员在标准条件下按照统一的规范进行测量。 (三)肥胖的相关指标 在临床诊疗和流行病学调查中,评价肥胖程度最实用的人体测量学指标是体质指数、腰围和臀围。如有适当仪器条件时,同时测定体脂百分含量(体脂%)会有助于判断肥胖程度。 1.体质指数(BMI)是一种计算身高别体重的指数。体质指数和身体总脂肪密切相关,涉及身高和体重。在判断肥胖程度时,使用这个指标的目的在于消除不同身高对体重的影响,以便人群或个体间比较。BMI的计算方法: BMI=体重(kg)/身高(m)2。BMI不能说明脂肪分布,但研究表明大多数个体的BM与身体脂肪的百分含量有明显的相关性,能较好地反映机体的肥胖程度。 以体质指数为肥胖程度的分类指标时： (1)世界卫生组织(WHO)肥胖程度分类标准:体质指数在25.0~29.9kg/m2为超重,≥30kg/m2为肥胖,BMI30~34.9kg/m2为肥胖1级,BMI35-39.9kg/m2为肥胖2级,BMI≥40kg/m2为肥胖3级。 (2)原卫生部发布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试用)》中规定的中国的分类标准是BMI<18.5kg/m2为体重过低,18.5~23.9kg/m2为体重正常,24~27.9kg/m2为超重,≥28kg/m2为肥胖。 2.腰围是右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点(通常是腰部的天然最窄部位)沿水平方向围绕腹部一周紧贴而不压迫皮肤,在正常呼气末测量腰围的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积(即腹型肥胖)程度的最简单、实用的指标脂肪在身体内的分布,尤其是腹部脂肪堆积的程度,与肥胖相关性疾病有更强的关联。腹部脂肪增加(腰围大于界值)的中心性肥胖是心脏病和脑卒中的独立的重要危险因素。同时使用腰围和体质指数可以更好地估计与多种相关慢性疾病的关系。 中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(试用)指出中国成年人男性腰围≥90cm,女性≥85cm时,则患高血压糖尿病、血脂异常的危险性增加。 3.臀围是人体站立时水平方向的最大臀部周长值。 4.腰臀比腰臀比=腰围(cm)臀围(m)为最窄部位的腰围除以最宽部位的臀围,腰臀比男性<1.0、女性0.85为正常而腰比男性≥1.0、女性≥0.85为腹型肥胖。 【技能要求】 1.掌握血糖仪、血压计、体重计、身高测量仪等的使用方法及数值记录方法。 2.能够对测量指标的变化进行分析、解释。 3.常见干预指标测量方法及记录详见本书第一章第一节学习单元2体格测量部分。 学习单元2 核查干预措施执行情况 【学习目标】 1.了解健康危险因素干预的类型和模式。 2.熟悉健康危险因素干预的原则。 3.掌握健康管理过程评价指标,以及高血压、糖尿病干预过程记录和报告内容。 【技能要求】 1.能够根据干预计划核查高血压干顶过程记录和报告内容。 2.能够根据干预计划核查糖尿病干预过程记录和报告内容 一、健康管理过程评价指标 1.项目活动执行率=(某时段已执行项目活动数)(某时段应执行项目活动数)×100% 2.干预活动覆盖率=(参与某种干预活动的人数目标人群总人数)X100% 3.干预活动有效指数=(千预活动覆盖率)(预期达到的参与百分比)X100% 4.目标人群满意度目标人群对健康管理项目执行情况的满意度一般从对干预活动内容的满意度、对干预活动形式的满意度以及对干预活动组织的满意度等几个方面进行评价。 二、高血压干预过程记录与报告内容 1.记录高血压社区管理卡(首页)填写内容是否完整管理对象的高血压管理级别、基本信息、患病情况、血压并发症、生活习惯、最近一次检查结果、近期药物治疗情况等。 2.记录高血压社区管理卡(随访记录单)填写内容是否完整:高血压管理级别、本次随访血压值、目前症状目前并发症健康情况(阳性体征、生化和血糖等化验单、心电图结果)药物降压治疗情况、服用情况、未规律服药原因、非药物治疗措施、本次随访医师建议等。 3.记录高血压患者转诊单(社区→综合医院)填写内容是否完整:基本信息、主要病史、危险因素、初步诊断和处理措施、转诊情况等。 4.记录高血压患者转诊单(综合医院→社区)填写内容是否完整:基本信息、主要症状、体征、诊断、治疗方案等 5.记录高血压患者自我管理表(1个月)填写内容是否完整:每日血压测量值、是否服药、是否运动、是否控制饮食等情况,月末小结包括达标及未达标情况、未达标原因、自我管理满意度等。 三、糖尿病干预过程记录与报告内容 1.记录糖尿病患者社区管理卡(首页) 填写内容是否完整:管理对象的基本信息(包括个人史、现病史和糖尿病家族史)糖尿病患病一般信息(包括确诊时并发症情况和烟酒习惯)目前糖尿病并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况(包括饮食控制、身体活动、降糖药和胰岛素使用情况、戒烟限酒情况)等。 2.记录糖尿病患者社区管理卡(随访记录单) 填写内容是否完整:糖尿病基本信息,随访内容,包括患者一般情况(糖尿病“三多一少”症状和有无其他糖尿病并发症)健康情况(身高、体重、血脂、血糖、血压、尿微量白蛋白、心电图、B超结果)近期是否发生急性并发症药物降糖治疗情况、服用情况、非药物治疗措施、本次随访医师建议等 3.记录糖尿病患者转诊单(社区→综合医院) 填写内容是否完整:患者基本信息(个人史、现病史和糖尿病家族史目前并发症或合并症情况、转诊情况(转诊原因、转诊目的、转诊建议和转诊去向)等。 4记录糖尿病患者转诊单(综合医院→社区) 填写内容是否完整:内容基本与社区向综合医院转诊单相同,只增加“对社区管理的建议”这部分内容。 5.记录糖尿病患者自我管理表(1个月)填写内容是否完整:每日血糖测量值(空腹、早餐后2小时、中餐后2小时和晚餐后2小时,不必都查)、是否服药、是否运动、是否控制饮食等情况月末小结包括达标及未达标情况、未达标原因、自我管理满意度等。 6.记录糖尿病高危人群管理卡(随访记录卡) 填写内容是否完整:糖尿病症状、体征、身高、体重、血脂、血压等危险因素进展情况、非药物疗情况、干预处方(干预目标、用药情况、饮食身体活动戒烟其他)等。 四、健康危险因素干预的类型 健康危险因素干预的类型包括疾病的防治、膳食干预、运动干预、心理干预、行为矫正等。健康危险因素干预的方法包括重点干预方法和一般干预方法。 1.重点干预通过对管理对象的健康体检或调查,筛选出高危人群和疾病人群依靠专业资源,以改变不良生活方式为主要策略,结合必要的药物治疗,连续动态迫踪随访,有计划、有针对性地指导管理对象掌握疾病防治技能,帮助和激励管理对象提高自我管理能力。 2.一般干预 (1)在膳食管理方面,进行能量量化管理,使管理对象掌握个人的饮食摄入、运动情况,并随时提供健康咨询。 (2)利用多种宣传渠道和方法进行控制健康危险因素的健康教育课程。 (3)开发管理对象可及的健身资源,积极组织管理对象群体健身活动。 五、健康管理干预的模式 1.契约式 以契约(健康合同)形式将健康管理师与管理对象之间的责任和义务固定起来。每个签约的管理对象都有自己的家庭医师,为管理对象制订个体化的健康干预方案,定期进行随访。 2.自我管理式 自我管理是指通过系列健康教育课程教给管理对象自我管理所需知识、技能信息以及交流的技巧,在健康管理师的指导下,管理对象主要依靠自己解决健康危险因素给其日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题,自我管理干预措施的目的在于促进提高管理对象的自我管理行为,例如增加健康危险因素的防治知识提高膳食控制和增加运动的能力,从而对危险因素进行有效的管理。 3.家庭管理式 指对管理对象家庭成员进行疾病知识教育或由健康管理师定期家访进行干预训练或两者结合的方法,以提高管理对象的依从性和改善生活质量。如对高血压忠者实施家庭干预,通过对患者和家属进行共同的宣传教育,强调参与和监督,改变患者和患者家庭成员的不良生活方式,如劝阻吸烟和减肥,从而提高高血压患者的遵医嘱行为,提高血压控制达标率。 4.社区综合管理式 是指对居民社区内患者进行有计划、有组织的一系列活动,以创造有利于健康的环境改变人们的不良生活方式，降低危险因素水平和避免暴露,如社区公共场所禁烟,从而促进健康,提高社区和管理对象的生活质量。对高血压及高危人群进行健康教育是社区综合干预的重要手段。社区干预的方法有建立健康档案、开展健康教育进行行为干预技能培训、心理干预等。 六、健康危险因素干预的原则 1.与日常生活相结合,注重养成。 2.循序渐进,逐步改善。 3.点滴做起持之以恒。 4.定期随访,分析问题。 5.及时提醒,指导督促。